DR.note book: Infectious Mononucleosis (IM)

Infectious Mononucleosis (IM)

Key points

Clinical features

Prodrome: ไข้ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย
ต่อมน้ำเหลือง: posterior cervical เด่น อาจ generalized
คอหอย/ทอนซิล: exudative pharyngitis, palatal petechiae
ม้ามโต (splenomegaly): ~50–60%, ยุบลงภายในสัปดาห์ที่ 3
ผื่น: maculopapular/urticarial/petechial (เกิดได้ทั้งมี/ไม่มียาปฏิชีวนะ)
Labs พบบ่อย: lymphocytosis ≥50% หรือ absolute lymphocyte >4000/µL; LFTs สูงเล็กน้อย

Differential diagnosis ที่ต้องคิดถึง

ติดเชื้อ: GAS pharyngitis, CMV, acute HIV, Toxoplasma, HHV-6/7, viral hepatitis ฯลฯ
ยา: phenytoin, carbamazepine, INH, minocycline → mono-like syndrome
อื่น ๆ: lymphoma (adenopathy เด่น, B symptoms)

การตรวจ (Workup ที่แนะนำ)

1. CBC + diff + smear manual (ยืนยัน atypical lymphocytes)

2. LFTs, Cr/lytes ประเมินรุนแรง/ภาวะแทรกซ้อน

3. Strep test (RADT/NAAT) ถ้ามีภาพคออักเสบ

4. EBV testing (เลือกตามบริบท):

o EBV-specific antibodies (gold standard): VCA IgM, VCA IgG, EBNA (±EA)

o Heterophile antibody (Monospot/ELISA): ใช้ได้ในวัยรุ่น/ผู้ใหญ่เมื่อ pretest สูง แต่ไว/จำเพาะต่ำกว่า

o EBV PCR: ไม่ใช่ routine; พิจารณาเฉพาะกรณีพิเศษที่ serology ไม่ชัด

การแปลผล EBV serology (ย่อ)

VCA IgM (+), EBNA (−) → Acute EBV
VCA IgM (+), EBNA (+) ภายใน ≤4 สัปดาห์ของอาการ → ไม่สอดคล้อง acute (น่าจะ past EBV/false +)
VCA IgM (−), VCA IgG (+), EBNA (+) → Past infection
VCA IgM (−), VCA IgG (−), EBNA (−) → EBV-naïve → หาเหตุอื่น (CMV, HIV, Toxo, HHV-6/7)

เด็กเล็ก < 4 ปี: Heterophile มักลบ → ใช้ EBV-specific antibodies เป็นหลัก

ภาวะแทรกซ้อนสำคัญ

Splenic rupture: 1–2/1000 เคส; ปวดท้องเฉียบพลัน/ Hb ตก; เสี่ยงมากสุด 2–21 วันหลังเริ่มอาการ
Airway obstruction / peritonsillar abscess: บวมของ soft palate/tonsils
Neurologic: GBS, CN palsy, meningoencephalitis, transverse myelitis ฯลฯ
HLH: ไข้คงอยู่, cytopenias, LFTs สูงมาก, coagulopathy → ด่วน/ consult heme
Cholestatic hepatitis, myocarditis, AKI, GN, pancreatitis (พบได้แต่ไม่บ่อย)

การรักษา (ผู้ป่วยส่วนใหญ่)

Supportive care: acetaminophen/NSAIDs, hydration, nutrition, พัก (ไม่จำเป็นต้อง bed rest)
หลีกเลี่ยงยาปฏิชีวนะโดยไม่มีข้อบ่งชี้ (หาก GAS ลบ)
Corticosteroid: ไม่แนะนำ routine; ใช้เฉพาะ ภาวะรุนแรง (airway compromise, severe hemolytic/aplastic anemia, fulminant hepatitis, HLH ฯลฯ)
Acyclovir/antiviral: ไม่แนะนำ (ลด shedding แต่ไม่ลดอาการ/ไม่เร่งฟื้นตัว)

แนวทางเมื่อผลตรวจเป็นลบแต่สงสัย IM สูง

Heterophile (−) แต่คลินิกเข้าได้ → ส่ง EBV antibodies
EBV antibodies ไม่เข้า acute และอาการยังคงอยู่ → ตรวจ CMV, acute HIV, Toxoplasma, HHV-6/7 ตามบริบท
พิจารณา EBV PCR เฉพาะกรณี highly suspected แต่ serology ไม่ชัด

การกลับไปทำกิจกรรม/กีฬา (Return to activity)

ทุกคน: งดกีฬา 2–3 สัปดาห์แรก; เพิ่มกิจกรรมแบบค่อยเป็นค่อยไป
กีฬาไม่ปะทะ: เริ่มซ้อมได้ที่ สัปดาห์ที่ 3 หากอาการดี
กีฬาปะทะ/เพิ่มแรงดันช่องท้องสูง (ฟุตบอล รักบี้ ยิมนาสติก เวทหนัก): ไม่ก่อน สัปดาห์ที่ 4 จากเริ่มอาการ
หากเคยตรวจพบ splenomegaly (คลินิก/ภาพวินิจฉัย) และต้องกลับสู่กีฬาเสี่ยงสูง → พิจารณา US ม้าม 4–7 สัปดาห์ เพื่อยืนยันยุบ
แจ้งผู้ป่วยว่า fatigue อาจคงอยู่หลายสัปดาห์–เดือน (~10% ที่ 6 เดือน)

สถานการณ์พิเศษ

อายุ > 40 ปี: ไข้/ปวดกล้ามเด่นกว่า คออักเสบ/adenopathy ไม่เด่น; LFTs มักสูงกว่า
ตั้งครรภ์: แยกจาก CMV/HIV/Toxo สำคัญที่สุด (ผลต่อทารก); IM จาก EBV ไม่ชี้ชัดว่า teratogenic
เด็กเล็ก: ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ; ถ้าสงสัย ใช้ EBV-specific serology มากกว่า heterophile

Red flags ที่ควร Admit/Refer ด่วน

Bedside cheat sheet (สรุปสั่งตรวจ/สั่งยาอย่างย่อ)

สั่งตรวจ: CBC+diff+smear, LFTs, Strep RADT/NAAT, EBV VCA IgM/IgG + EBNA (±EA)
ถ้า GAS + → ให้ antibiotic ตามแนวทาง pharyngitis
ยา: Acetaminophen/NSAIDs, น้ำ/อาหารเพียงพอ; งด steroid/acyclovir เว้นข้อบ่งชี้
คำแนะนำ: งดกีฬา > 3 สัปดาห์ (ไม่ปะทะได้ที่สัปดาห์ 3; ปะทะ > 4 สัปดาห์), ระวังอาการปวดท้องเฉียบพลัน, อธิบายว่าความล้าอาจยืดเยื้อ

DR.note book