วันพุธที่ 15 ตุลาคม พ.ศ. 2568

Upper Gastrointestinal Bleeding (UGIB); PUD, variceal Mx

Upper Gastrointestinal Bleeding (UGIB)

สาเหตุของ Upper GI Bleeding (UGIB)

ภาพรวม & ระบาดวิทยา

  • UGIB พบได้บ่อย ก่อ morbidity/mortality สูง; อาการหลัก: hematemesis, melena, และ hematochezia (~10–15% ในเคสรุนแรง)
  • อัตรานอน รพ. ประเมิน ~65/100,000/ปี; พบบ่อยในผู้ชายและเพิ่มตามอายุ
  • ความถี่สาเหตุเปลี่ยนไป: Peptic ulcer disease (PUD) ยังเด่นแต่ลดลง (~20–25%); esophagitis/gastritis/duodenitis เพิ่มขึ้น

จำแนกเชิงพยาธิสรีรวิทยา

1.       Ulcerative/Erosive: PUD, esophagitis, gastritis/duodenitis

2.       Vascular: Varices, Portal hypertensive gastropathy (PHG), Angioectasia, Dieulafoy’s, GAVE

3.       Mass lesions: Polyps/Cancers

4.       Traumatic/Iatrogenic: Mallory–Weiss, Cameron lesions, Aortoenteric fistula, post-procedure

5.       No lesion identified: ~10–15% (แผลเล็ก/ถูกลิ่มเลือดบดบัง/หายก่อนส่อง)

ตารางสรุปสาเหตุที่พบบ่อย (เรียงโดยประมาณความถี่)

กลุ่ม/สาเหตุ

Clues ทางคลินิก

Endoscopic hallmark

การรักษาเบื้องต้น (หลัก)

PUD (Gastric/Duodenal)

ปวดลิ้นปี่, ประวัติ NSAIDs/ASA, H. pylori, เครียดหนัก (ICU)

Forrest stigmata (Ia–III)

PPI high-dose, endoscopic hemostasis (injection/thermal/clip); รักษา H. pylori, หยุด NSAIDs

Erosive esophagitis

GERD, pill esophagitis (doxy/bisphosphonate/NSAIDs), ติดเชื้อ (Candida/HSV/CMV)

Erosions/ulcers distal esophagus

PPI, รักษาปัจจัยเสี่ยง; endoscopic therapy น้อยครั้ง

Gastritis/Duodenitis (gastropathy/duodenopathy)

แอลกอฮอล์, NSAIDs, bile reflux, หลัง RT, ICU stress

Erythema/erosions

PPI ชั่วคราว, หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยง; APC หากรุนแรง

Varices (Esophageal/Gastric/Ectopic)

ตับแข็ง/portal HTN, hematemesis ชัด

Dilated varices ± red wale marks

Octreotide/Terlipressin + Ceftriaxone, Urgent EGD (band ligation/cyanoacrylate), พิจารณา TIPS

PHG

ตับแข็ง, เลือดออกช้าเรื้อรังมากกว่าเฉียบพลัน

Mosaic/snake-skin mucosa, diffuse oozing

ลด portal pressure (non-selective β-blocker), transfusion support; endoscopic therapy จำกัด

Angioectasia (Angiodysplasia)

ผู้สูงอายุ/CKD/AS; occult/overt

Flat red ectasias

APC, clip/injection ตามตำแหน่ง

Dieulafoy’s lesion

เลือดออกมากเป็นพักๆ, มักชายสูงอายุ+comorbid; NSAIDs

Arterial spurting ใต้เยื่อบุ ไม่มี ulcer

Injection + thermal/clip; rebleed → repeat EGD/embolization/limited resection

GAVE (“Watermelon stomach”)

หญิงสูงอายุ, IDA/occult > acute, อาจมีตับแข็ง/SSC

เส้นแดงตามยาวที่ antrum

APC/RFA/thermal; refractory → antrectomy

Mallory–Weiss tear

Retching/Vomiting ก่อนเลือดออก

Linear mucosal laceration at GEJ

มักหยุดเอง; active bleed → epi injection/clip/thermal/ligation

Cameron lesions

Hiatal hernia, IDA/Occult หรือน้อยครั้ง acute

Linear erosions/ulcers ในถุงไส้เลื่อน

PPI + iron; recurrent → พิจารณาผ่าตัดซ่อม hernia

Upper GI tumors

น้ำหนักลด เบื่ออาหาร, แผลขอบไม่เรียบ

Fungating/irregular ulcerated mass

Endoscopic hemostasis ชั่วคราว; definitive oncologic/surgical care

Aortoenteric fistula

Herald bleed, ประวัติ AAA/graft, ปวดท้อง/หลัง/ไข้

อาจเห็นก้อนเต้น/ulcer distal duodenum

Emergency CT(A), resuscitation, urgent vascular surgery

Hemobilia / Hemosuccus pancreaticus

หลังหัตถการตับ/ท่อน้ำดี/ตับอ่อน, pancreatitis/pseudocyst

เลือดที่ ampulla (side-view scope)

Cross-sectional imaging; arterial embolization; ผ่าตัดถ้าควบคุมไม่ได้

จุดสังเกตสำคัญ (“can’t miss” clues)

  • Retching ก่อน hematemesis → Mallory–Weiss
  • ตับแข็ง/stigmata → นึกถึง varices/PHG แต่ ~40% อาจเป็น non-portal causes
  • Hiatal hernia + IDA → Cameron lesions
  • AAA/graft + herald bleed → Aortoenteric fistula (ฉุกเฉิน)
  • หลังทำหัตถการตับ/ท่อน้ำดี/ตับอ่อน → Hemobilia/Hemosuccus
  • Acute-on-chronic: พบ IDA + อาการเฉียบพลัน (เช่น portal hypertensive lesions, PUD, vascular)

หลักการเชื่อมอาการ→สาเหตุ (clinical heuristics)

  • Hematochezia + hematemesis ใน UGIB มักชี้ vascular/ulcer รุนแรง
  • Hematemesis เด่น > melena → esophagitis บ่อยกว่าแหล่งอื่น
  • Occult/IDA → GAVE, Cameron, angioectasia, PHG, tumor

เป้าหมายหลังยืนยันสาเหตุ

1.       Endoscopic hemostasis ที่เหมาะกับรอยโรค (injection/thermal/clip/band/APC/RFA/hemostatic powder)

2.       Secondary prevention

o   PUD: กำจัด H. pylori, งด NSAIDs/ASA (หรือให้ PPI + COX-2/± misoprostol หากจำเป็น)

o   Varices: NSBB ต่อเนื่อง, band eradication, พิจารณา TIPS ใน high-risk/refractory

o   GAVE/Angioectasia: นัดทำ APC/RFA ซ้ำตามจำเป็น

o   Cameron: PPI + ซ่อม hernia ถ้าเป็นซ้ำ

3.       Risk stratification: Forrest class, stigmata, ขนาดแผล, hemodynamics, Hb <10, comorbid

 

หมายเหตุทางปฏิบัติ

  • UGIB ส่วนใหญ่ต้อง EGD เพื่อ definitive diagnosis; การคาดเดาจากอาการเพียงอย่างเดียว ไม่พอ
  • หาก EGD ไม่พบและยังสงสัยเลือดออก: CTA/angiography (unstable) หรือ colonoscopy → small bowel workup (stable)

การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ Upper Gastrointestinal Bleeding (UGIB)

🔹 นิยามและอาการสำคัญ

UGIB หมายถึงการเสียเลือดจากทางเดินอาหารส่วนต้น (เหนือ ligament of Treitz)
อาการสำคัญ:

  • Hematemesis – อาเจียนเป็นเลือดสดหรือสีคล้ายกากกาแฟ
  • Melena – อุจจาระดำคล้ำ เหนียว มีกลิ่นคาวเลือด
  • Hematochezia – อุจจาระเป็นเลือดสด (อาจพบใน UGIB ที่รุนแรง)
  • Occult bleeding – ไม่มีเลือดออกให้เห็น แต่พบ anemia

🔹 การประเมินเบื้องต้น (Initial Evaluation)

1.       ประเมิน hemodynamic stability

o   Tachycardia, orthostatic hypotension, หรือ hypotension → แสดงถึง hypovolemia

o   Hb อาจยังไม่ลดในระยะแรก

o   BUN/Cr ratio >30:1 ชี้ถึง UGIB

2.       ประวัติสำคัญ

o   Cirrhosis → varices

o   NSAIDs/H. pylori → peptic ulcer

o   Aortic graft → aortoenteric fistula

o   Alcohol → erosive gastritis

o   Anticoagulants/antiplatelets → เพิ่มความเสี่ยง bleeding

3.       การตรวจร่างกาย

o   ตรวจ melena จาก rectal exam (LR+ ≈ 24 สำหรับ UGIB)

o   ถ้ามี rebound tenderness → พิจารณา perforation

o   หลีกเลี่ยง nasogastric lavage เนื่องจากไม่ช่วยผลลัพธ์ทางคลินิก

4.       Lab ที่ควรส่ง

o   CBC, BUN/Cr, LFTs, coagulation profile

o   ECG และ cardiac enzymes หากสงสัย ACS

🔹 การดูแลเบื้องต้น (Initial Management)

1. Triage และการรับไว้รักษา

  • ICU: ถ้ามี hemodynamic instability หรือ active hematemesis/hematochezia
  • Ward: ถ้าคงที่
  • Outpatient possible: Glasgow-Blatchford score ≤1 (ต้อง follow-up ภายใน 3 วัน)

2. IV Access

  • Unstable → 2 เส้นใหญ่ (16G) หรือ central large-bore line
  • Stable → อย่างน้อย 2 เส้น (18G)

3. Fluid Resuscitation

  • Crystalloid 500–1000 mL bolus, reassess BP/HR
  • ระวัง fluid overload โดยเฉพาะใน CKD/CHF

4. NPO และยาก่อนส่องกล้อง

  • PPI IV high-dose (eg. esomeprazole 80 mg bolus) ในผู้ป่วยสงสัย peptic ulcer
  • Variceal bleed → ให้ octreotide/terlipressin + ceftriaxone
  • Pre-endoscopic erythromycin 250 mg IV ช่วยให้ visualization ดีขึ้น

🔹 การให้เลือดและผลิตภัณฑ์เลือด

Packed RBC

  • ทั่วไป: Transfuse ถ้า Hb < 7 g/dL (เป้าหมาย ≥ 7 g/dL)
    → ลด mortality และ rebleeding
  • Cardiac disease: พิจารณา threshold สูงขึ้น
  • Massive transfusion: >3 units/hr หรือ >10 units/24 hr → เตรียม MTP

Platelets

  • Active bleeding → transfuse ถ้า < 50,000/µL
  • สำหรับ endoscopy → ควร > 20,000 (หรือ > 50,000 ถ้ามี active bleeding)

Correction of Coagulopathy

  • DOACs: reverse เฉพาะกรณี life-threatening
  • Warfarin: PCC ดีกว่า FFP
  • Cirrhosis: PT/INR ไม่สะท้อน bleeding risk → ไม่ต้องให้ FFP ตามค่า INR

🔹 การส่องกล้อง (Upper Endoscopy)

Indication & Timing

  • ควรทำในทุกรายของ UGIB หลัง resuscitation เสร็จ
  • Early endoscopy (ภายใน 24 ชม.) → ลด LOS และ surgery
  • Variceal bleed: ภายใน 12–24 ชม.
  • ไม่จำเป็นต้องรอ Hct ปกติหรือ INR < 2.5

Pre-endoscopy

  • Erythromycin IV 250 mg ช่วยลดเลือดในกระเพาะ
  • หลีกเลี่ยง NG lavage (ไม่ช่วย outcome)
  • Intubation เฉพาะ high aspiration risk

Post-endoscopy

  • ใช้ผล endoscopy risk stratify เช่น Forrest classification
    • Ia–IIb → high risk → ต้องรักษาใน รพ. อย่างน้อย 72 ชม.
    • IIc–III → low risk → อาจ discharge ได้ถ้า stable
  • ปัจจัย rebleed: hemodynamic instability, Hgb < 10, ulcer ใหญ่, active bleeding

🔹 กรณีไม่พบแหล่งเลือดใน EGD

สถานะผู้ป่วย

การตรวจต่อ

Unstable / ongoing bleed

CT angiography → ถ้า positive → interventional angiography/embolization

Stable

Colonoscopy (ถ้า hematochezia/melena หลัง EGD negative)

ไม่พบใน colonoscopy

Small bowel evaluation → capsule endoscopy / deep enteroscopy

🔹 ห้ามทำ

  • Barium study ในภาวะ acute bleeding → รบกวน endoscopy/angiography/surgery

🔹 สรุปแนวทางย่อสำหรับเวชปฏิบัติฉุกเฉิน

ขั้นตอน

แนวทางปฏิบัติ

1. ประเมินความคงที่ของ hemodynamic

จัดการ shock ก่อนทุกกรณี

2. ให้ IV access & fluid resuscitation

Crystalloid → RBC transfusion เมื่อจำเป็น

3. พิจารณาให้ยา

PPI IV (หรือ octreotide + ceftriaxone ถ้า varices)

4. Consult GI

ทำ EGD ภายใน 24 ชม. หลัง stabilize

5. หลัง endoscopy

Risk stratify → วางแผน admit / discharge

6. ถ้าไม่พบ source

CTA / angiography / colonoscopy / capsule endoscopy


Peptic Ulcer–Related Upper GI Bleeding (UGIB)

เป้าหมาย

  • หยุดเลือด, ป้องกัน rebleed, ลด mortality/cost, จัดการปัจจัยเสี่ยง (H. pylori, NSAIDs/ASA, กรดสูง, stress)

การคัดกรองความเสี่ยง & Triage

  • High risk → Admit/ICU: hemodynamic instability, ongoing hematemesis/hematochezia, transfusion need, age >65, CAD/CVD, dual antithrombotics
  • Risk scores: Glasgow-Blatchford (GBS) ก่อน EGD; Rockall หลัง EGD สำหรับพยากรณ์ rebleed/mortality
  • Low risk (clean base/flat spot, stable) → พิจารณา early discharge + PPI PO

Resuscitation (ก่อน EGD)

  • IV access: 2 เส้นใหญ่ (≥18G; ถ้า unstable ใช้ 16G/central large-bore)
  • Fluids: crystalloid bolus, ประเมินซ้ำ; ระวัง overload ใน CKD/CHF
  • Transfusion:
    • ส่วนใหญ่ใช้ restrictive strategy: PRC เมื่อ Hb <7 g/dL (ยกเว้น CAD/ACS → อาจตั้ง threshold สูงขึ้น)
    • Platelet: if active bleeding <50k/µL (ทำ EGD ≥20k/µL; ถ้ามี active bleed ตั้งเป้า >50k/µL)
  • Antithrombotics:
    • หยุดชั่วคราวทั้งหมดเมื่อเป็นไปได้; Warfarin → พิจารณา PCC ถ้าเลือดออกมาก; DOACs reverse เฉพาะ life-threatening; ชั่งดุล thrombotic risk
  • NPO และ PPI IV เริ่มทันที ถ้ามีสัญญาณ clinically significant bleed

Pharmacologic Therapy (PUD-UGIB)

  • ก่อน EGD
    • ถ้ามี active bleed/instability: Esomeprazole 80 mg IV bolus (หรือ Pantoprazole 80 mg); ถ้า EGD >12 ชม. ให้ Esomeprazole 40 mg IV ซ้ำ 12 ชม.
    • Erythromycin 250 mg IV over 20–30 นาที, ทำ EGD 20–90 นาทีถัดไป (monitor QTc/DDIs)
  • หลัง EGD (ขึ้นกับ stigmata)
    • High-risk stigmata (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb) → หลัง hemostasis ให้ High-dose PPI infusion 72 ชม.
      • ตัวอย่าง: 80 mg IV bolus → 8 mg/h infusion 72 ชม., จากนั้น PPI PO high dose (เช่น omeprazole 40 mg bid) จนครบ 14 วัน, แล้วลดเหลือ qd
    • Low-risk (IIc/III) → PPI standard dose PO (เช่น omeprazole/esomeprazole 20–40 mg qd) ได้ทันที
  • ทางเลือก: High-dose PPI PO bid อาจไม่ด้อยกว่า IV ในบางบริบทที่มี EGD และควบคุมได้; Vonoprazan 20 mg bid ×3 วัน → qd ×28 วัน (ถ้ามี)

ไม่แนะนำ H2RA ใน acute PUD bleeding

Endoscopic Therapy (ทำเมื่อ resuscitation แล้ว; มุ่งภายใน 24 ชม.)

  • ข้อบ่งชี้: Ulcer with active bleeding (Ia/Ib), visible vessel (IIa), adherent clot (IIb)
  • Modalities มาตรฐาน
    • Combination therapy เป็นฐาน: Epinephrine injection (1:10,000–1:20,000, 0.5–2 mL ×4 quadrants; หลีกเลี่ยงปริมาณรวม >20 mL) + Thermal coaptive (heater/bipolar) หรือ Hemoclip
    • Thermal coagulation (coaptive) หรือ Clips เลือกตามตำแหน่ง/ความถนัด
    • Adherent clot (IIb): พยายามนำเลือด/ลิ่มออกอย่างอ่อนโยน (cold snare/irrigation) เพื่อรักษารอยโรคข้างใต้ ถ้าไม่พร้อม (ทรัพยากร/ความเสี่ยง) → PPI high-dose เดี่ยวได้
  • Alternative / Rescue
    • Topical hemostatic agents (Hemospray/EndoClot/Nexpowder/PuraStat): ใช้ชั่วคราว/กรณียาก/มะเร็ง/visualization ยาก
    • OTSC: มีหลักฐานเด่นใน rebleeding เมื่อมาตรฐานล้มเหลว
  • ไม่แนะนำ second-look routine; ทำเมื่อ visualization ไม่ดี/สงสัยหัตถการครั้งแรกไม่เพียงพอ หรือ เกิด rebleed

Persistent/Recurrent Bleeding (นิยามโดย clinical/lab เกณฑ์)

1.       Repeat endoscopic therapy (1st choice) — เปลี่ยน/ผสม modality

2.       TAE (Transarterial embolization) — ถ้า EGD ล้มเหลว/ทำไม่ได้; ภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า surgery แต่ rebleed สูงกว่า

3.       Surgery — ถ้า TAE ไม่พร้อม/ล้มเหลว หรือมี hemodynamic shock แม้ resuscitation, transfusion >3 units อย่างต่อเนื่อง, perforation ฯลฯ

o   แนวทาง: oversew bleeding vessel + truncal vagotomy + pyloroplasty (ฉุกเฉิน)

ปัจจัยพยากรณ์ Rebleeding/Failure

  • Active bleeding ที่ EGD, ulcer ใหญ่ (>1–2 cm), ตำแหน่ง posterior duodenal bulb / lesser curvature gastric, fresh blood ในกระเพาะ, shock, Hb ต่ำ, ESRD on dialysis

อาหาร & การจำหน่าย

  • Low-risk lesion (clean base/flat spot): เริ่มน้ำเมื่อฟื้น sedative → advance diet ภายใน 24 ชม., พิจารณา early discharge
  • High-risk lesion: งดอาหาร 24 ชม.แรกหลัง EGD แล้วเริ่ม clear liquids; เฝ้าระวัง 72 ชม.แรก (ช่วง rebleed สูง)

การกลับมาใช้ยาต้านการแข็งตัว/ต้านเกล็ด

  • ปรับตาม thrombotic vs bleeding risk
  • หลักทั่วไป: Restart หลัง hemostasis มั่นคง (มัก 3–7 วัน สำหรับ anticoagulants ในผู้ป่วยทั่วไป; เร็ว/ช้ากว่านี้ขึ้นกับข้อบ่งชี้เช่น mechanical valve/ACS) และร่วมคุยกับ prescriber/heart team

Secondary Prevention & Follow-up

  • ทดสอบและกำจัด H. pylori (treat → confirm eradication)
  • ทบทวน NSAIDs/ASA: หากจำเป็น → พิจารณา COX-2 + PPI; ในผู้มี high GI risk/จำเป็นต้อง DAPT ให้ GI-cardio co-management
  • Duration ของ PPI:
    • Gastric ulcer: 8 สัปดาห์ (หรือมากกว่า หากปัจจัยเสี่ยงคงอยู่)
    • Duodenal ulcer: 4–8 สัปดาห์
  • Repeat EGD: พิจารณาใน gastric ulcer เพื่อเอกซเรย์ความหาย/Exclude malignancy (ขึ้นกับภาพ/ไบออปซี)

Quick Order Set (ตัวอย่างสั่งการรักษาเริ่มต้น)

1.       NPO, 2 large-bore IV, crystalloid bolus, type & cross

2.       CBC, PT/INR, aPTT, BMP/LFT, ECG ± troponin

3.       PRC per restrictive threshold; Platelet if <50k (active bleed)

4.       Esomeprazole 80 mg IV bolus → (ถ้า high-risk หลัง EGD) 8 mg/h ×72 ชม.

5.       Erythromycin 250 mg IV over 20–30 นาที ก่อน EGD

6.       Hold anticoagulants/antiplatelets; PCC/antidotes ตามข้อบ่งชี้

7.       GI consult → EGD ภายใน 24 ชม. (12–24 ชม.ถ้า variceal concern ใช้ octreotide+ceftriaxone)

 

Variceal Bleeding

เป้าหมายการรักษา

ควบคุมเลือดออก → รักษาเสถียรภาพ hemodynamics/ออกซิเจน → ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกและโรคตับ

คำจำกัดความสำคัญ

  • Time zero: เวลาเริ่มรับบริการทางการแพทย์
  • Acute variceal bleeding: 0–120 ชม.แรกหลังรับเข้า
  • Treatment failure (ภายใน 120 ชม.): ยังมี hematemesis สด >2 ชม.หลังเริ่มยา/หัตถการ, ช็อก, หรือ Hb ลด ≥3 g/dL/24 ชม.
  • Variceal rebleeding: เลือดออกซ้ำหลัง ≥120 ชม. โดยเคยห้ามเลือดได้แล้ว

ปัจจัยเสี่ยงเลือดออก

  • ขนาด varix ใหญ่, red wale marks, และ ความรุนแรงตับแข็ง (Child-Pugh สูง)

การดูแลระยะแรก (ED/ICU)

1) Resuscitation & Airway

  • IV access ใหญ่ 2 เส้น (≥16G) ± central line; เริ่ม คริสตัลลอยด์อย่างระมัดระวัง
  • Transfusion (restrictive strategy): ให้ PRC เมื่อ Hb <7 g/dL, ตั้งเป้า 7–9 (ถ้ามี CAD/ACS หรือเลือดยังคงออก → ตั้งเป้า ≥9)
    ระวัง overload → portal pressure rebound → rebleed
  • Oxygen เสริม; พิจารณาใส่ท่อ ถ้าไม่คงที่/สติลด/hematemesis ต่อเนื่อง (ถอดเร็วเมื่อพร้อมเพื่อลดปอดอักเสบ)

2) ยาเริ่มทันที (ก่อนส่องกล้อง)

  • Vasoactive:
    • Octreotide bolus 50 µg → infusion 50 µg/ชม.
    • ทางเลือก: Terlipressin (ถ้ามี) ตามโปรโตคอล
  • Antibiotic prophylaxis (ครบ 7 วัน):
    • Ceftriaxone 1 g IV q24h → ถ้าจำหน่ายก่อนครบ 7 วัน เปลี่ยน ciprofloxacin 500 mg PO q12h จนครบ
  • Prokinetic: Erythromycin 250 mg IV ก่อน EGD 20–90 นาที (เฝ้าระวัง QT/interaction)
  • PPI: ให้เฉพาะก่อนรู้สาเหตุ; หยุด เมื่อยืนยันว่าเป็น variceal bleed เพื่อลดความเสี่ยง HE จากใช้ยานานเกินไป

3) หัตถการต้นทาง

  • NG tube: ใช้คัดเลือด/ลิ่มเพื่อช่วย visualization ได้ แต่ทำด้วยความระมัดระวัง (เสี่ยงติดเชื้อทางเดินหายใจ)

เวลาและวิธีส่องกล้อง

  • EGD ภายใน 12 ชม. หลัง resuscitation
  • Endoscopic hemostasis มาตรฐาน:
    • Esophageal varices → Band ligation (EVL) เป็นหลัก
    • Gastric varices → Cyanoacrylate injection; พิจารณา balloon-occluded retrograde หรือวิธีอื่นตามทรัพยากร
  • ถ้าควบคุมไม่ได้/ไหลแรง: ใช้ hemostatic spray เป็นสะพาน → ไป definitive therapy

เมื่อควบคุมไม่ได้ด้วยยากับ EGD

  • Pre-emptive / Early TIPS: พิจารณาเร็วในผู้ป่วยความเสี่ยงสูง (Child-Pugh C หรือตกเกณฑ์ B กับเลือดออกคงอยู่)
  • Balloon tamponade / Esophageal stent: มาตรการชั่วคราว (≤24 ชม.) ระหว่างรอ TIPS/EGD ซ้ำ; เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน

เลือดออกซ้ำ/ล้มเหลว

  • นิยามซ้ำ (ดูด้านบน) → EGD ซ้ำ + ปรับเทคนิค
  • ถ้าเอาชนะไม่ได้ → TIPS หรือ Interventional radiology (เช่น BRTO สำหรับ gastric varix ที่เหมาะสม)

การจัดการร่วมอื่น ๆ

  • หลีกเลี่ยง FFP/เกล็ด แบบรูทีน; ค่า INR/PT ไม่สะท้อนการแข็งตัวจริงในตับแข็ง (ใช้เฉพาะกรณีคัดเลือก)
  • Vitamin K ถ้าสงสัยขาด (cholestasis)
  • แก้ไขอิเล็กโทรไลต์ (K/Mg/Phos) และให้ Thiamine ก่อนกลูโคสในผู้ป่วยดื่มแอลกอฮอล์เรื้อรัง
  • หยุดยาลดความดัน/เบต้า-บล็อกเกอร์ชั่วคราว หากมีความดันต่ำ/เลือดยังออก; เริ่มใหม่เมื่อคงที่

โภชนบำบัด

  • เมื่อคงที่: งดให้อาหารทางลำไส้ 24–48 ชม.แรก เพื่อลด portal flow → ค่อย ๆ เริ่ม EN เมื่อพร้อม

การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน (ระหว่างนอน รพ.)

  • ติดเชื้อ (PNA, SBP, sepsis), ACL F, HE, AKI/HRS
  • รักษา HE ด้วย lactulose + แก้ปัจจัยกระตุ้น (เช่น hypokalemia)

ป้องกันเลือดออกซ้ำ (หลังพ้นระยะเฉียบพลัน)

  • NSBB (propranolol/nadolol หรือ carvedilol ตามข้อบ่งชี้) + EVL ซ้ำ จน varix หาย
  • ประเมิน TIPS หาก rebleed ซ้ำแม้ optimized therapy
  • วางแผน D/C antibiotics ครบ 7 วัน, ปรับยาร่วม (หลีกเลี่ยง NSAIDs/ยาควบคุมยาก)

ชุดสั่งเริ่มต้น (Quick order set)

1.       NPO, 2 large-bore IV, crystalloid อย่างระมัดระวัง, type & cross

2.       CBC, CMP, PT/INR, aPTT, Lactate, VBG/ABG; ขอสาย O2 ± เตรียมใส่ท่อ

3.       Octreotide 50 µg IV bolus → 50 µg/ชม. Infusion

4.       Ceftriaxone 1 g IV q24h ×7 วัน (เปลี่ยน PO quinolone หากจำหน่ายก่อนครบตามความเหมาะสม/ดื้อยา)

5.       Erythromycin 250 mg IV ก่อน EGD

6.       PRC ตามเกณฑ์ (เป้าหมาย Hb 7–9), หลีกเลี่ยง FFP/เกล็ดแบบรูทีน

7.       เรียก GI/Hepatology → EGD ≤12 ชม. (EVL/Glue ตามตำแหน่ง)

8.       ประเมิน Early TIPS หาก high-risk หรือคุมไม่ได้
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)