Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting (CINV): Pathophysiology, Prediction
CINV เป็นหนึ่งใน adverse effect ของ chemotherapy ที่ผู้ป่วยกลัวมากที่สุด
และยังคงเป็นปัญหาสำคัญแม้ปัจจุบันจะมียา antiemetic ที่มีประสิทธิภาพสูงแล้วก็ตาม
การเข้าใจชนิด กลไก และปัจจัยเสี่ยงของ CINV มีความสำคัญต่อการเลือก
prophylaxis และการรักษาอย่างเหมาะสม
Classification of CINV
1. Acute CINV
เกิด
- ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลัง chemotherapy
มักเริ่ม
- 1-2 ชั่วโมงหลังให้ยา
Peak
- 4-6 ชั่วโมงแรก
กลไกหลัก
- Peripheral
serotonin pathway
- 5-HT3
mediated
2. Delayed CINV
เกิด
- 24 ชั่วโมงหลัง chemotherapy
พบบ่อยที่สุดกับ
- Cisplatin
Peak
- 48-72
ชั่วโมง
อาจนาน
- 3-5 วัน
ควบคุมยากกว่า acute CINV
ยาที่พบบ่อย
- Cisplatin
- Carboplatin
- Cyclophosphamide
- Anthracyclines
- Oxaliplatin
3. Anticipatory CINV
เกิดจาก
- Conditioned
response
กระตุ้นโดย
- กลิ่น
- ห้องให้ยา
- บุคลากร
- ความทรงจำจาก chemotherapy รอบก่อน
ปัจจุบันพบน้อยลงเนื่องจากควบคุม CINV ได้ดีขึ้น
Neuroanatomy of CINV
ศูนย์สำคัญประกอบด้วย
Central Pattern Generator (CPG)
เดิมเรียก
- Vomiting
center
ทำหน้าที่
- ประสานการอาเจียนทั้งหมด
Area Postrema (AP)
อยู่นอก blood-brain barrier
ตรวจจับ
- Toxins
- Chemotherapy
- Circulating
mediators
Nucleus Tractus Solitarius (NTS)
รับสัญญาณจาก
- Vagus
nerve
- GI
tract
รวม AP + NTS
เดิมเรียก
- Chemoreceptor
Trigger Zone (CTZ)
Important Neurotransmitters
มีหลายชนิด แต่สำคัญทางคลินิก 3 ตัว
1. Serotonin (5-HT3)
มีบทบาทเด่นใน
Acute CINV
Target drug
- Ondansetron
- Granisetron
- Palonosetron
2. Substance P
จับกับ
NK1 receptor
มีบทบาทเด่นใน
Delayed CINV
Target drug
- Aprepitant
- Fosaprepitant
3. Dopamine (D2)
Target drug
- Metoclopramide
- Prochlorperazine
- Haloperidol
Mechanism of CINV
Acute Phase
Chemotherapy
↓
Damage intestinal mucosa
↓
Enterochromaffin cells release serotonin
↓
5HT3 receptor activation
↓
Vagal afferent stimulation
↓
NTS/AP
↓
Vomiting center
↓
Acute emesis
Delayed Phase
Chemotherapy
↓
Substance P release
↓
NK1 receptor activation
↓
Central nervous system
↓
Delayed emesis
Chemotherapy Emetogenic Risk Classification
High Risk (>90%)
หากไม่ให้ prophylaxis
โอกาสอาเจียน >90%
ตัวอย่างสำคัญ
- Cisplatin
- Anthracycline
+ Cyclophosphamide (AC)
Moderate Risk (30-90%)
เช่น
- Carboplatin
- Oxaliplatin
- Cyclophosphamide
- Doxorubicin
Low Risk (10-30%)
เช่น
- Taxanes
- Etoposide
Minimal Risk (<10%)
เช่น
- Vincristine
- Bleomycin
Combination Chemotherapy
ความเสี่ยงไม่ได้คำนวณจากยาแต่ละตัวแยกกันเสมอ
ตัวอย่าง
Doxorubicin + Cyclophosphamide
แม้แต่ละตัวอยู่ระดับ Moderate
แต่เมื่อใช้ร่วมกัน
→ ถือเป็น High Emetic Risk Regimen
Patient-related Risk Factors
เพิ่มความเสี่ยง CINV
Female sex
Younger age
Previous CINV
Previous motion sickness
Morning sickness during pregnancy
Anxiety
Pain before chemotherapy
Low alcohol consumption
Factors Associated with Lower Risk
Older age
Male sex
Significant alcohol consumption history
Relationship Between Acute and Delayed CINV
หากควบคุม
Acute emesis ไม่ได้
จะเพิ่มความเสี่ยง
Delayed emesis
อย่างมีนัยสำคัญ
ดังนั้น
Prevention of acute CINV = prevention of delayed CINV
Antiemetic Drugs with Highest Therapeutic Index
5-HT3 receptor antagonists
- Ondansetron
- Granisetron
- Palonosetron
เด่นใน
- Acute
CINV
NK1 receptor antagonists
- Aprepitant
- Fosaprepitant
เด่นใน
- Delayed
CINV
Dexamethasone
มีประสิทธิภาพทั้ง
- Acute
- Delayed
และใช้ร่วมกับยาอื่นเกือบทุก regimen
Practical Clinical Pearls
Acute CINV
คิดถึง
- Serotonin
- 5HT3
antagonists
Delayed CINV
คิดถึง
- Substance
P
- NK1
antagonists
Anticipatory CINV
คิดถึง
- Learned
response
- Anxiety
ควรเน้น
- Prevention
ตั้งแต่ cycle แรก
ผู้ป่วยที่มี vomiting รอบแรก
มีโอกาสสูงมากที่จะเกิดซ้ำในรอบต่อไป
จึงควรปรับ antiemetic regimen ให้เข้มขึ้น
Key Points
- CINV
แบ่งเป็น Acute, Delayed และ Anticipatory
- Acute
CINV เกิดภายใน 24 ชม.
และเกี่ยวข้องกับ 5-HT3 pathway
- Delayed
CINV เกิดหลัง 24 ชม.
และเกี่ยวข้องกับ Substance P / NK1 pathway
- ปัจจัยสำคัญที่สุดในการทำนาย CINV คือ emetogenicity
ของ chemotherapy regimen
- ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ ได้แก่ หญิง, อายุน้อย,
เคยมี motion sickness, anxiety, previous CINV
- ยาหลักในการป้องกัน CINV ได้แก่
- 5-HT3
antagonists
- NK1
antagonists
- Dexamethasone
- การควบคุมอาการตั้งแต่ cycle แรกเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการป้องกัน
anticipatory และ delayed CINV
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น