Antiplatelet Reversal
Aspirin • Clopidogrel • Prasugrel • Ticagrelor •
Desmopressin (DDAVP) • Platelet Transfusion
แตกต่างจาก anticoagulants
ยาต้านเกล็ดเลือดไม่มี "specific
antidote" ที่ใช้ได้ทั่วไปในทางคลินิก (ยกเว้น Bentracimab สำหรับ ticagrelor
ซึ่งยังมีการใช้งานจำกัดในหลายประเทศ)
การรักษาหลักคือ
- หยุดยา
- ห้ามเลือด (source control)
- ให้เลือดตามข้อบ่งชี้
- พิจารณา DDAVP
- พิจารณา Platelet transfusion ในบางสถานการณ์
Quick Reference
|
Drug |
Reversal |
|
Aspirin |
DDAVP ± Platelet |
|
Clopidogrel |
DDAVP ± Platelet |
|
Prasugrel |
DDAVP ± Platelet |
|
Ticagrelor |
DDAVP (± Bentracimab หากมี) |
|
GP IIb/IIIa inhibitor |
รอให้ยาหมดฤทธิ์ ±
Platelet |
1. DESMOPRESSIN (DDAVP)
Mechanism
กระตุ้นการหลั่ง
- vWF
- Factor
VIII
เพิ่ม platelet adhesion
Indications
พิจารณาใน
- Intracranial
hemorrhage
- Major
bleeding
- Emergency
neurosurgery
ในผู้ป่วยที่ได้รับ
- Aspirin
- P2Y12
inhibitor
Adult Dose
0.3 mcg/kg IV
เจือจาง
50 mL NSS
Infuse
30 นาที
ออกฤทธิ์
ประมาณ
30 นาที
Duration
6–8 ชั่วโมง
Monitoring
- Sodium
⭐
- Urine
output
Adverse Effects
- Hyponatremia
- Water
intoxication
- Headache
- Facial
flushing
Pearls
หลังให้
DDAVP
ควร
จำกัดน้ำ
24 ชั่วโมง
2. PLATELET TRANSFUSION
Indications
อาจพิจารณา
ใน
- Life-threatening
bleeding
- Emergency
surgery
แต่
ไม่แนะนำให้ใช้เป็น routine ในผู้ป่วย spontaneous ICH ที่ได้รับ aspirin
หรือ clopidogrel และไม่ได้วางแผนผ่าตัด
เนื่องจากการศึกษาหลายฉบับ (เช่น PATCH trial) ไม่พบประโยชน์และอาจให้ผลลัพธ์แย่ลง
Adult Dose
1 Apheresis unit
หรือ
4–6 pooled units
Timing
ให้หลังหยุดยา
และ
Source control
Ticagrelor
Platelet transfusion
มัก
ไม่ได้ผล
เนื่องจาก
ยาในเลือด
ยังยับยั้ง
platelet ใหม่
Monitoring
- Platelet
count
- Clinical
bleeding
Pearls
เหมาะกว่า
ใน
- Emergency
craniotomy
- Massive
hemorrhage
3. ASPIRIN
หยุดยา
Supportive care
Major bleeding
พิจารณา
DDAVP
หากต้องผ่าตัดฉุกเฉิน
อาจให้
Platelet
Duration
Aspirin
ยับยั้ง
Platelet
ตลอดอายุ
7–10 วัน
4. CLOPIDOGREL
หยุดยา
Major bleeding
DDAVP
Emergency surgery
Platelet
Duration
ประมาณ
5–7 วัน
5. PRASUGREL
หลักการเหมือน
Clopidogrel
แต่
ฤทธิ์แรงกว่า
หยุดยา
อย่างน้อย
7 วัน
ก่อน elective surgery
6. TICAGRELOR
หยุดยา
Platelet transfusion
มักไม่ช่วยในช่วง 24 ชั่วโมงแรก
Major bleeding
DDAVP
Specific antidote
Bentracimab
หากมีใช้
Bentracimab
Monoclonal antibody fragment
จับ
Ticagrelor
โดยตรง
Dose (จากการศึกษา REVERSE-IT)
6 g IV
แบ่งเป็น
- IV
bolus
- Continuous
infusion
ตาม protocol
ปัจจุบันการเข้าถึงยาแตกต่างกันในแต่ละประเทศ
และยังไม่ถือเป็นมาตรฐานในโรงพยาบาลส่วนใหญ่
GP IIb/IIIa inhibitors
ได้แก่
- Abciximab
- Eptifibatide
- Tirofiban
Treatment
หยุดยา
Platelet
อาจช่วย
โดยเฉพาะ
Abciximab
Eptifibatide
และ
Tirofiban
มักหาย
ภายใน
4–8 ชั่วโมง
Tranexamic Acid (TXA)
ไม่ใช่ antidote แต่ อาจใช้ใน
Trauma
หรือ
Massive bleeding
ตามข้อบ่งชี้
Common Pitfalls
❌ ให้ platelet
ทุกรายที่กิน aspirin
❌ คิดว่า platelet
ใช้ได้ดีกับ ticagrelor
❌ ลืมจำกัดน้ำหลัง DDAVP
❌ ลืมติดตาม sodium
❌ ให้ DDAVP ซ้ำหลายครั้งโดยไม่มีข้อบ่งชี้
Pearls
- DDAVP
(0.3 mcg/kg IV) เป็นการรักษาเสริมที่นิยมใช้มากที่สุดในผู้ป่วย
major bleeding หรือ intracranial hemorrhage
ที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือด แม้ว่าหลักฐานจะยังไม่แข็งแรงเท่า anticoagulant
reversal
- Platelet
transfusion ไม่ควรให้เป็น routine ในผู้ป่วย
spontaneous ICH ที่ใช้ aspirin หรือ clopidogrel และไม่ได้วางแผนผ่าตัด
เนื่องจากการศึกษา PATCH trial พบว่าอาจเพิ่มความพิการหรือการเสียชีวิต
- Platelet
transfusion มีบทบาทมากกว่า ในผู้ป่วยที่ต้อง
ผ่าตัดฉุกเฉิน (โดยเฉพาะ neurosurgery) หรือมี
life-threatening bleeding หลังพิจารณาร่วมกับศัลยแพทย์
- Ticagrelor
แตกต่างจาก clopidogrel และ prasugrel
เพราะยาที่ยังคงหมุนเวียนในกระแสเลือดสามารถ ยับยั้งเกล็ดเลือดที่ให้ใหม่ได้
ทำให้ platelet transfusion ในช่วงแรกมักไม่ได้ผล
- Bentracimab
เป็น specific reversal agent ของ ticagrelor
ที่ออกฤทธิ์รวดเร็ว
แต่ปัจจุบันยังมีการใช้งานจำกัดและอาจยังไม่มีในหลายประเทศ
- หลังให้ DDAVP ควรจำกัดการได้รับน้ำและติดตาม
serum sodium เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุดคือ
hyponatremia และ water intoxication
Quick ER Orders
|
Clinical Situation |
ER Order |
|
Aspirin + Major bleeding |
DDAVP 0.3 mcg/kg IV over 30
min |
|
Clopidogrel/Prasugrel + Major
bleeding |
DDAVP 0.3 mcg/kg IV over 30
min |
|
Emergency neurosurgery |
DDAVP + Platelet transfusion
(1 apheresis unit) |
|
Ticagrelor + Major bleeding |
DDAVP ± Bentracimab (ถ้ามี) |
|
Massive bleeding |
Source control + Blood
products + พิจารณา TXA ตามข้อบ่งชี้ |
สิ่งที่ควรจำใน ER
- DDAVP
= first adjunct ในผู้ป่วย antiplatelet-associated
major bleeding โดยเฉพาะ ICH
- Platelet
transfusion ไม่ใช่ routine reversal และควรใช้เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ชัดเจน เช่น
ผ่าตัดฉุกเฉินหรือเลือดออกรุนแรงที่ควบคุมไม่ได้
- Ticagrelor
ไม่ตอบสนองต่อ platelet transfusion ได้ดีในระยะแรก
- จำกัดน้ำและติดตาม Na⁺ หลังให้ DDAVP
- Source
control และการประเมินความจำเป็นในการกลับมาใช้ยาต้านเกล็ดเลือดหลังเลือดหยุดแล้ว
มีความสำคัญพอ ๆ กับการ reversal
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น