Anticoagulant Reversal
Vitamin K • PCC • FFP • Protamine • Idarucizumab •
Andexanet alfa
หลักการ reversal anticoagulants คือ
1.
หยุดยา anticoagulant
2.
ประเมินว่ามี major
bleeding หรือไม่
3.
ให้ specific antidote หากมี
4.
หากไม่มี antidote ให้ใช้ PCC หรือ supportive treatment ตามข้อบ่งชี้
อย่าให้ reversal เพียงเพราะ
INR สูง
หากไม่มีเลือดออกหรือไม่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉิน
Quick Reference
|
Drug |
Antidote |
|
Warfarin |
Vitamin K + 4F-PCC |
|
UFH |
Protamine |
|
LMWH |
Protamine (partial) |
|
Dabigatran |
Idarucizumab |
|
Apixaban |
Andexanet alfa หรือ
4F-PCC |
|
Rivaroxaban |
Andexanet alfa หรือ
4F-PCC |
|
Edoxaban |
4F-PCC |
1. WARFARIN
ไม่มีเลือดออก
INR <10
Hold warfarin
ไม่จำเป็นต้องให้ Vitamin K ในผู้ป่วยส่วนใหญ่
INR >10
Vitamin K 2.5–5 mg PO
Major Bleeding
ให้พร้อมกัน
Vitamin K
10 mg IV Infuse 30
นาที
การให้ช้า ๆ ลดความเสี่ยงของ anaphylactoid
reaction (พบได้น้อยมาก)
4-factor PCC
50 units/kg
Maximum
5000 units
หากไม่มี PCC
ใช้
FFP 15 mL/kg
Monitoring
- INR ทุก 6 ชั่วโมง
- CBC
- Hemodynamics
Pearls
PCC
ออกฤทธิ์ทันที
Vitamin K
ออกฤทธิ์ 6–12 ชั่วโมง
จึงต้องให้ร่วมกัน
2. UNFRACTIONATED HEPARIN (UFH)
Protamine
Dose
1 mg protamine ต่อ 100 units UFH
ที่ได้รับใน 2 ชั่วโมงล่าสุด
Maximum
50 mg
Administration
Infuse 10 นาที
ไม่ควรให้เร็ว
Monitoring
- aPTT
- ACT (หากใช้)
Pearls
หาก heparin ให้มานานกว่า
2–3 ชั่วโมง
ให้ลด dose
เนื่องจาก
heparin
ถูก metabolize ไปแล้ว
3. LOW-MOLECULAR-WEIGHT HEPARIN (LMWH)
เช่น
- Enoxaparin
Protamine
หากให้
Enoxaparin ภายใน 8 ชั่วโมง
1 mg protamine ต่อ 1 mg enoxaparin
หาก
8–12 ชั่วโมง
0.5 mg protamine ต่อ 1 mg enoxaparin
Protamine สามารถ neutralize ฤทธิ์ของ LMWH ได้เพียงประมาณ 60–75% จึงอาจยังมีฤทธิ์ตกค้าง
4. DABIGATRAN
Idarucizumab
Indications
- Major
bleeding
- Emergency
surgery
Dose
5 g IV
ให้เป็น
2.5 g × 2 doses
หรือ
2 ขวดต่อเนื่อง
Response
เห็นผล
ภายใน
ไม่กี่นาที
Monitoring
- aPTT
- Thrombin
time
Pearls
Hemodialysis
กำจัด
Dabigatran
ได้ดี
หาก antidote ไม่มี
5. APIXABAN / RIVAROXABAN
Andexanet alfa
High-dose regimen
800 mg IV bolus
จากนั้น
8 mg/min
120 นาที
Low-dose regimen
400 mg IV bolus
จากนั้น
4 mg/min
120 นาที
เลือก regimen ตาม
- ชนิดของยา
- ขนาดยา
- เวลาที่รับประทานครั้งสุดท้าย
หากไม่มี Andexanet
ใช้
4-factor PCC
50 units/kg
Monitoring
- Clinical
bleeding
- Anti-Xa
(ถ้ามี)
Pearls
Andexanet
มีราคาแพงมาก
หลายโรงพยาบาลไม่มี
จึงใช้ PCC แทน
6. EDOXABAN
ไม่มี antidote ที่ได้รับการรับรองเฉพาะ
ใช้
4-factor PCC
50 units/kg
Massive Bleeding
ให้ร่วมกับ
- Blood
transfusion
- TXA (หากเหมาะสม)
- Source
control
PCC Dosing Summary
|
Indication |
Dose |
|
Warfarin |
25–50 U/kg ตาม INR
(หรือ 50 U/kg ใน major bleeding) |
|
DOAC |
50 U/kg |
FFP
Dose
15 mL/kg
ข้อเสีย
- Volume
มาก
- ต้องละลาย
- ABO
compatible
PCC Advantages
- Volume
น้อย
- เร็ว
- INR
correction ดีกว่า
Protamine Adverse Effects
- Hypotension
- Bradycardia
- Anaphylaxis
เสี่ยงสูงใน
- Fish
allergy (หลักฐานไม่ชัดเจน แต่ควรระวัง)
- Previous
protamine exposure
- ผู้ป่วยที่เคยได้รับ protamine-containing insulin (เช่น NPH insulin)
Common Pitfalls
❌ ให้ Vitamin
K เดี่ยว ๆ ใน major bleeding
❌ ให้ PCC โดยไม่ให้ Vitamin K
❌ ให้ protamine
dose เต็ม ทั้งที่ heparin ผ่านมาหลายชั่วโมง
❌ ลืมว่า LMWH
reversal ไม่สมบูรณ์
❌ ใช้ INR ติดตาม DOAC
Pearls
- Warfarin
major bleeding = Vitamin K 10 mg IV + 4-factor PCC เป็นมาตรฐานการรักษา
ส่วน FFP ใช้เมื่อ PCC ไม่มี
- Vitamin
K เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกรุนแรง
เพราะต้องใช้เวลา 6–12 ชั่วโมง จึงจะออกฤทธิ์
- Protamine
neutralize UFH ได้เกือบทั้งหมด แต่ neutralize
LMWH ได้เพียงบางส่วน (≈60–75%)
- Idarucizumab
5 g IV เป็น specific antidote ของ
dabigatran และออกฤทธิ์ภายในไม่กี่นาที
หากไม่มีและผู้ป่วยมีพิษรุนแรง สามารถพิจารณา hemodialysis ได้
- Andexanet
alfa เป็น specific antidote ของ apixaban
และ rivaroxaban แต่เนื่องจากราคาแพงและมีใช้จำกัด
หลายศูนย์จึงใช้ 4-factor PCC 50 U/kg เป็นทางเลือกในผู้ป่วย
major bleeding
- INR
ไม่มีประโยชน์ในการติดตามฤทธิ์ของ DOACs การตัดสินใจรักษาควรอาศัย ประวัติการใช้ยา, เวลาที่ได้รับยาครั้งสุดท้าย, การทำงานของไต
และอาการเลือดออก เป็นหลัก
Quick ER Orders
|
Drug |
ER Order |
|
Warfarin |
Vitamin K 10 mg IV over 30 min
+ 4F-PCC 50 U/kg IV |
|
UFH |
Protamine 1 mg ต่อ
100 U UFH (ใน 2 ชม.ล่าสุด),
max 50 mg IV over 10 min |
|
LMWH |
Protamine 1 mg ต่อ
1 mg enoxaparin (<8 ชม.) |
|
Dabigatran |
Idarucizumab 5 g IV (2.5 g ×
2) |
|
Apixaban/Rivaroxaban |
Andexanet alfa หรือ
4F-PCC 50 U/kg IV |
|
Edoxaban |
4F-PCC 50 U/kg IV |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น