Cardiovascular Toxicology Antidotes
Glucagon • Calcium • High-dose Insulin Euglycemia Therapy
(HIET/HIE) • Lipid Emulsion
Beta-blocker (BB) และ Calcium Channel Blocker (CCB) overdose มักทำให้เกิด refractory shock และ bradycardia การรักษาที่สำคัญที่สุดคือ early vasopressor + antidote + supportive care โดย High-dose Insulin Euglycemia Therapy (HIET) เป็นการรักษาที่มีหลักฐานสนับสนุนดีที่สุดใน moderate–severe CCB poisoning และมีประโยชน์ใน BB poisoning หลายราย
แนวทางการรักษาแบบ Stepwise
Mild toxicity
- IV
fluid
- Atropine
(มักได้ผลจำกัด)
- Calcium
(CCB)
↓
Moderate toxicity
- Calcium
- Glucagon
(BB)
- Vasopressor
↓
Severe shock
- HIET ⭐
- Vasopressor
- Calcium
↓
Refractory shock
- Lipid
emulsion (เฉพาะ lipophilic drugs)
- VA-ECMO
(ถ้ามี)
1. GLUCAGON
Mechanism
เพิ่ม cAMP
ไม่ผ่าน beta receptor
จึงช่วยเพิ่ม
- Heart
rate
- Contractility
Indications
เหมาะที่สุดใน
- Beta-blocker
poisoning
อาจช่วยได้บ้างใน
- CCB
poisoning
แต่ไม่ใช่ first-line
Adult Dose
Loading
Glucagon 5 mg IV bolus
หากไม่ตอบสนอง
สามารถเพิ่มเป็น
10 mg IV
Infusion
หากตอบสนอง
ให้ต่อ
2–10 mg/hr
โดยทั่วไปใช้อัตราใกล้เคียงกับ effective
bolus dose ต่อชั่วโมง
Pediatric Dose
50 mcg/kg IV
Maximum
10 mg
Adverse Effects
- Nausea
⭐⭐⭐
- Vomiting
- Hyperglycemia
- Hypokalemia
ควรเตรียมเครื่องดูดเสมหะหรือพิจารณาป้องกัน aspiration
หากผู้ป่วยซึม
Monitoring
- ECG
- Blood
pressure
- Glucose
- Potassium
Pearls
- หาก bolus ไม่ได้ผล ไม่ควรให้ infusion ต่อ
- หากตอบสนอง มักเห็นผลภายใน 5–10 นาที
2. CALCIUM
Indications
First-line
ใน
- Calcium
channel blocker poisoning
อาจช่วยได้ใน
- Hyperkalemia
- Hypermagnesemia
Calcium Chloride
1 g IV
(10 mL ของ 10%)
ให้ใน
5 นาที
Calcium Gluconate
3 g IV
(30 mL ของ 10%)
ให้ใน
5–10 นาที
Repeat
ให้ซ้ำทุก
10–20 นาที
จน
- BP ดีขึ้น
- Contractility
ดีขึ้น
Continuous Infusion
0.5–1 mEq/kg/hr
ปรับตาม
Ionized calcium
Central vs Peripheral Line
Calcium chloride
✅ ควรให้ผ่าน Central
line
หาก extravasation
เกิด tissue necrosis ได้
Calcium gluconate
ให้ผ่าน
Peripheral IV
ได้ปลอดภัยกว่า
Monitoring
- Ionized
calcium ⭐
- ECG
Pearls
- อย่าหยุดหลัง dose เดียว ผู้ป่วย CCB poisoning มักต้องใช้หลาย bolus
หรือ infusion
3. HIGH-DOSE INSULIN EUGLYCEMIA THERAPY (HIET)
⭐ First-line therapy สำหรับ moderate–severe CCB poisoning
มีประโยชน์ใน BB poisoning ด้วย โดยเฉพาะเมื่อมี myocardial dysfunction
Mechanism
- เพิ่ม myocardial carbohydrate utilization
- Positive
inotrope
- เพิ่ม cardiac output
โดยไม่เพิ่ม myocardial oxygen demand มาก
Indications
- Persistent
hypotension
- Cardiogenic
shock
- Bradycardia
หลัง
- Fluid
- Calcium
- Glucagon
ก่อนเริ่ม
ตรวจ
- Glucose
- Potassium
หาก glucose
<250 mg/dL
ให้
Dextrose 25 g IV
ก่อน insulin
Loading
Regular insulin
1 unit/kg IV bolus
Continuous Infusion
1 unit/kg/hr
หากไม่ตอบสนอง
เพิ่มทีละ
1 unit/kg/hr
ทุก
15–20 นาที
Maximum ที่มีรายงานใช้
10 units/kg/hr
(บางศูนย์ใช้สูงกว่านี้ภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญ)
Dextrose Infusion
เริ่ม
D10W
ประมาณ
100–200 mL/hr
แล้วปรับตาม glucose
เป้าหมาย
100–200 mg/dL
Potassium
Insulin
ทำให้
Hypokalemia
หาก
K <3 mmol/L
ควร
Replace
ก่อน
หรือระหว่างรักษา
Monitoring
Glucose
ทุก 15–30 นาที ช่วงแรก
เมื่อ stable
ทุก 1 ชั่วโมง
Potassium
ทุก 1 ชั่วโมง ช่วงแรก
นอกจากนี้
- Magnesium
- Phosphate
- ECG
- Urine
output
- Lactate
Duration
ให้ต่อจน
Hemodynamic stable
แล้วค่อย taper ช้า ๆ
Common Pitfalls
❌ กลัว hypoglycemia
จนไม่กล้าใช้ insulin
❌ ไม่ให้ dextrose
❌ ไม่ติดตาม potassium
❌ หยุดเร็วเกินไป
Pearls
- ความเสี่ยงหลักของ HIET คือ hypoglycemia
และ hypokalemia ซึ่งป้องกันได้ด้วยการ
monitor อย่างใกล้ชิด
4. LIPID EMULSION
Mechanism
"Lipid shuttle"
ดูดซับ
Lipophilic drug
ออกจาก target tissue
Indications
พิจารณาใน
- Refractory
shock
- Cardiac
arrest
จาก
Lipophilic drug
เช่น
- Propranolol
⭐
- Verapamil
- Diltiazem
- Flecainide
- Bupivacaine
- Amitriptyline
(พิจารณาเป็น rescue therapy)
ไม่ใช่ first-line สำหรับ
BB/CCB overdose และควรใช้เมื่อการรักษามาตรฐานไม่ได้ผล
Adult Dose
ใช้
20% Lipid emulsion
Bolus
1.5 mL/kg IV ใน 1 นาที
Infusion
0.25 mL/kg/min
ประมาณ
30 นาที
หากยัง unstable
Bolus ซ้ำได้ 2 ครั้ง
Maximum
ประมาณ
10 mL/kg ใน 30 นาทีแรก
Monitoring
- ECG
- Blood
pressure
- Triglyceride
- Lipase
(ถ้าต้องให้ซ้ำหรือให้ปริมาณมาก)
Adverse Effects
- Hypertriglyceridemia
- Pancreatitis
(พบไม่บ่อย)
- Fat
overload syndrome (พบได้น้อย)
- รบกวนผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ (lipemic serum)
Common Pitfalls
❌ ใช้เป็น first-line
❌ ลืมทำ HIET
ก่อน
❌ ใช้ใน non-lipophilic
toxin
Quick ER Algorithm
Beta-blocker overdose
Fluid
↓
Atropine
↓
Glucagon
↓
HIET
↓
Vasopressor
↓
Lipid emulsion (เฉพาะ lipophilic BB)
↓
ECMO
Calcium channel blocker overdose
Fluid
↓
Calcium
↓
HIET ⭐
↓
Vasopressor
↓
Glucagon (adjunct)
↓
Lipid emulsion
↓
ECMO
Pearls
- HIET
เป็นการรักษาที่มีหลักฐานดีที่สุดสำหรับ severe CCB
poisoning และควรเริ่มเร็วเมื่อผู้ป่วยมี cardiogenic
shock หรือ hypotension ที่ไม่ตอบสนองต่อ
fluid และ calcium
- Glucagon
เป็น antidote ที่เหมาะที่สุดสำหรับ beta-blocker
poisoning แต่ผลมักอยู่ไม่นานและผู้ป่วยจำนวนมากยังต้องใช้
vasopressor หรือ HIET ร่วมด้วย
- Calcium
chloride ให้ calcium ได้มากกว่า calcium
gluconateประมาณ 3 เท่า แต่ควรให้ผ่าน central line หากเป็นไปได้
เนื่องจากเสี่ยงต่อ tissue necrosis หาก extravasation
- Lipid
emulsion เป็น rescue therapy สำหรับ
refractory shock หรือ cardiac arrest จาก lipophilic drug overdose ไม่ใช่การรักษาแรกเริ่ม
- ในผู้ป่วยที่ได้รับ HIET การเฝ้าระวัง glucose
และ potassium อย่างใกล้ชิด มีความสำคัญไม่แพ้การให้ insulin เพราะภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดคือ
hypoglycemia และ hypokalemia
- ผู้ป่วย BB/CCB poisoning ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาทั้งหมด
ควร ปรึกษาศูนย์พิษวิทยาและทีม ECMO ตั้งแต่ระยะแรก เนื่องจากการฟื้นตัวอาจใช้เวลาหลายชั่วโมงถึงหลายวัน
หากสามารถประคับประคองการไหลเวียนโลหิตได้สำเร็จ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น