Fomepizole (Toxic Alcohol Antidote)
Fomepizole เป็น first-line antidote สำหรับพิษจาก methanol และ ethylene glycol
โดยยับยั้ง alcohol dehydrogenase (ADH) ทำให้ไม่เกิดสารพิษ (toxic metabolites) จึงควรให้ เร็วที่สุด
แม้ก่อนผลตรวจยืนยัน หากสงสัยพิษจาก toxic alcohol สูง
กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism)
ยับยั้ง
Alcohol dehydrogenase (ADH)
จึงป้องกัน
Methanol
Methanol
↓
Formaldehyde
↓
Formic acid ❌
Ethylene glycol
Ethylene glycol
↓
Glycolic acid
↓
Oxalic acid ❌
Fomepizole ไม่กำจัดสารพิษที่เกิดขึ้นแล้ว
แต่ป้องกันการสร้างสารพิษเพิ่มเติม
ข้อบ่งชี้ (Indications)
ให้เมื่อมีข้อใดข้อหนึ่ง
1. Serum methanol หรือ ethylene
glycol
≥20 mg/dL
2. Strong clinical suspicion
ร่วมกับ
- High
anion gap metabolic acidosis
- Elevated
osmolar gap
- Visual
symptoms (methanol)
- Calcium
oxalate crystals (ethylene glycol)
- History
of ingestion
แม้ยังไม่มีผลระดับยา
3. Known ingestion
ที่คาดว่ามี toxic dose
โดยเฉพาะหากผลตรวจจะล่าช้า
Toxic Dose
Methanol
ประมาณ
>0.1 mL/kg
ของ methanol บริสุทธิ์
Ethylene glycol
ประมาณ
>1 mL/kg
ของสารบริสุทธิ์
ในทางปฏิบัติ ไม่ควรรอคำนวณ toxic
dose หากประวัติและอาการเข้าได้กับพิษ
Initial Evaluation
- ABG/VBG
- Electrolytes
- Creatinine
- Osmolality
- Serum
osmolar gap
- Anion
gap
- Lactate
- Serum
methanol/ethylene glycol (ถ้ามี)
- Urinalysis
(calcium oxalate crystals)
- ECG
Adult Dose
Loading Dose
Fomepizole 15 mg/kg IV
ให้ใน
30 minutes
Maintenance
10 mg/kg IV ทุก 12 ชั่วโมง
จำนวน 4 doses
หลังจากนั้น
(เนื่องจาก fomepizole กระตุ้นการทำงานของ
CYP2E1 ทำให้กำจัดยาเร็วขึ้น)
15 mg/kg IV ทุก 12 ชั่วโมง
จนพิษหมด
Pediatric Dose
ข้อมูลจำกัด
โดยทั่วไป
ใช้
ขนาดเดียวกับผู้ใหญ่
ตามน้ำหนักตัว
หากทำ Hemodialysis
Fomepizole ถูกกำจัดออกได้ดี
จึงต้องเพิ่มความถี่
ให้ 15 mg/kg IV ทุก 4
ชั่วโมง
ระหว่างทำ dialysis
เมื่อหยุด dialysis
กลับไปใช้ protocol ปกติ
โดยนับเวลาจาก dose ล่าสุดที่ได้รับ
Duration
ให้ต่อ
จนกว่า
ทุกข้อเป็นจริง
✅ ระดับ methanol
หรือ ethylene glycol <20 mg/dL
✅ Metabolic acidosis หาย
✅ ผู้ป่วยไม่มีอาการ
Hemodialysis
แม้ให้ fomepizole แล้ว
ยังต้องทำ dialysis หากมี
Methanol
- Visual
symptoms
- Severe
acidosis
- Renal
failure
- Methanol
level สูง (เช่น >50 mg/dL ตามหลาย guideline)
Ethylene glycol
- AKI
- Severe
metabolic acidosis
- Refractory
electrolyte abnormalities
- Ethylene
glycol level สูง (เช่น >50 mg/dL โดยเฉพาะเมื่อมี
acidosis หรือ AKI)
แนวโน้มปัจจุบัน (EXTRIP) พิจารณาการฟอกเลือดจาก อาการ, metabolic acidosis,
osmolar gap และการทำงานของไต ร่วมกับระดับยา
ไม่ใช่ใช้ระดับยาเพียงอย่างเดียว
Adjunctive Therapy
Methanol
ให้
Folinic acid (Leucovorin) 50 mg IV ทุก 6
ชั่วโมง
หรือ
Folic acid
ช่วยเร่งการเปลี่ยน
Formic acid
เป็น
CO₂ + H₂O
Ethylene glycol
พิจารณา
Thiamine
และ
Pyridoxine
ช่วยเปลี่ยน metabolism ไปสู่
non-toxic pathway
แม้หลักฐานทางคลินิกยังจำกัด แต่มีความเสี่ยงต่ำ
Monitoring
- ABG ทุก 2–4 ชั่วโมง
- Electrolytes
- Creatinine
- Osmolar
gap
- Anion
gap
- Urine
output
- Serum
toxic alcohol (ถ้ามี)
Adverse Effects
พบไม่บ่อย
- Headache
- Nausea
- Dizziness
- Infusion
site irritation
พบได้น้อยมาก
- Allergic
reaction
- Transient
elevation ของ liver enzymes
Pregnancy
หากสงสัย toxic alcohol poisoning
ให้ fomepizole ได้
เพราะประโยชน์ต่อมารดามีมากกว่าความเสี่ยง
Common Pitfalls
❌ รอผล methanol
level ก่อนเริ่มยา
❌ ลืมปรับความถี่ของ
fomepizole ระหว่างทำ hemodialysis
❌ คิดว่าให้ fomepizole
แล้วไม่ต้องฟอกเลือด
❌ ลืมให้ folinic
acid ใน methanol poisoning
❌ ใช้ osmolar
gap เพียงอย่างเดียวในการตัดสินใจ
Pearls
- Fomepizole
เป็น first-line antidote สำหรับ methanol
และ ethylene glycol poisoning และมีความปลอดภัยสูงกว่า
ethanol จึงเป็นตัวเลือกมาตรฐานในปัจจุบัน
- เริ่มยาเมื่อสงสัยสูง โดยไม่ต้องรอผลระดับ methanol
หรือ ethylene glycol หากผู้ป่วยมี high
anion gap metabolic acidosis, osmolar gap สูง
หรือประวัติการได้รับสารที่เข้าได้กับพิษ
- Loading
dose 15 mg/kg IV →
10 mg/kg IV ทุก 12 ชั่วโมง × 4
doses → 15
mg/kg IV ทุก 12 ชั่วโมง หลังจากนั้น เนื่องจาก fomepizole มี autoinduction
ของการเผาผลาญยา
- Hemodialysis
ยังคงมีบทบาทสำคัญ ในผู้ป่วยที่มี severe
metabolic acidosis, visual symptoms (methanol), AKI (ethylene glycol), หรือระดับสารพิษสูง เพราะสามารถกำจัดทั้ง toxic
alcohol และ toxic metabolites ได้อย่างรวดเร็ว
- ระหว่างทำ hemodialysis ต้องเพิ่มความถี่ของ fomepizole
เป็นทุก 4 ชั่วโมง เนื่องจากยาถูกกำจัดออกได้ดีในการฟอกเลือด
- Methanol
poisoning: อย่าลืมให้ folinic acid (หรือ folic acid) ร่วมด้วย ส่วน ethylene
glycol poisoning สามารถพิจารณาให้ thiamine และ pyridoxine เป็นการรักษาเสริม
แม้หลักฐานยังไม่แข็งแรงแต่มีความเสี่ยงต่ำ
Quick Order Summary
|
Clinical Situation |
Order |
|
Loading |
Fomepizole 15 mg/kg IV over 30
min |
|
Maintenance (Dose 2–5) |
10 mg/kg IV q12h |
|
Maintenance (หลังครบ
4 doses) |
15 mg/kg IV q12h |
|
ระหว่าง Hemodialysis |
15 mg/kg IV q4h |
|
Methanol |
+ Folinic acid 50 mg IV q6h |
|
Ethylene glycol |
± Thiamine 100 mg IV daily +
Pyridoxine 50 mg IV q6–12h |
สิ่งที่ควรจำใน ER
- Treat
early — อย่ารอผล toxic alcohol level หากสงสัยสูง
- Fomepizole
หยุดการสร้างสารพิษ แต่ไม่กำจัดสารพิษที่สร้างไปแล้ว
- Fomepizole
ไม่ทดแทน Hemodialysis ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการฟอกเลือด
- ทุกครั้งที่ผู้ป่วยเริ่ม Hemodialysis ให้ทบทวนการปรับขนาดและความถี่ของ
fomepizole ทันที
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น