Heavy Metal Antidotes
หลักการรักษาพิษโลหะหนักคือ
1.
หยุดการสัมผัส (Source
control)
2.
ให้การรักษาประคับประคอง
3.
พิจารณา Chelation เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้
ไม่ใช่ผู้ป่วยทุกรายที่มีระดับโลหะหนักสูงจะต้องได้รับ
chelation
ตารางสรุป Antidotes
|
Heavy metal |
First-line antidote |
Alternative |
|
Lead |
Succimer |
CaNa₂EDTA ± BAL |
|
Iron |
Deferoxamine |
- |
|
Arsenic |
Dimercaprol (BAL) |
Succimer, DMPS |
|
Mercury (Inorganic) |
Succimer |
DMPS |
|
Mercury (Organic) |
Succimer |
DMPS |
|
Copper |
Penicillamine |
Trientine |
|
Gold |
Dimercaprol / Succimer |
DMPS |
Dimercaprol (BAL)
Indications
ใช้ใน
- Severe
arsenic poisoning
- Lead
encephalopathy (ร่วมกับ EDTA)
- Gold
poisoning (บางกรณี)
ไม่ใช่ first-line สำหรับ
mercury ในปัจจุบัน
Adult Dose
Arsenic
Dimercaprol 3–5 mg/kg IM
ทุก 4 ชั่วโมง x 2 วันแรก
จากนั้น
ทุก 6 ชั่วโมง x 1 วัน
จากนั้น
ทุก 12 ชั่วโมง x 10
วัน
Lead encephalopathy
4 mg/kg IM
ทุก 4 ชั่วโมง
ร่วมกับ
CaNa₂EDTA
Adverse Effects
- IM
pain มาก
- Hypertension
- Tachycardia
- Fever
- Nausea
Contraindications
❌ Iron poisoning
เพราะ
BAL-Iron complex
มีพิษ
Succimer (DMSA)
ใช้ใน
- Mild-moderate
lead poisoning
- Arsenic
poisoning
- Mercury
poisoning
Adult Dose
10 mg/kg PO ทุก 8 ชั่วโมง
x 5 วัน
จากนั้น
10 mg/kg PO ทุก 12 ชั่วโมง
x 14 วัน
Monitoring
- CBC
- AST/ALT
- Creatinine
DMPS (2,3-dimercapto-1-propanesulfonate)
DMPS ไม่ได้รับการรับรองจาก FDA ในสหรัฐอเมริกา แต่ใช้กันแพร่หลายในยุโรปและหลายประเทศในเอเชีย
Indications
- Mercury
poisoning ⭐
- Arsenic
poisoning
Adult Dose
PO 100 mg ทุก 8 ชั่วโมง
หรือ
IV 250 mg ทุก 6–12 ชั่วโมง
ขนาดยาแตกต่างกันตาม formulation และประเทศ จึงควรอ้างอิงเอกสารของผลิตภัณฑ์ที่ใช้
Adverse Effects
- Rash
- Hypotension
- Neutropenia
(พบไม่บ่อย)
Penicillamine
Indication
Wilson disease
Copper poisoning
Adult Dose
250 mg PO วันละ 4 ครั้ง
Adverse Effects
- Bone
marrow suppression
- Proteinuria
- Autoimmune
disease
Trientine
ใช้แทน
Penicillamine
เมื่อทนยาไม่ได้
Adult Dose
250–500 mg PO วันละ 2–4 ครั้ง
Arsenic Poisoning
Clinical Clues
Acute
- Severe
diarrhea
- Rice-water
stool
- Shock
- QT
prolongation
- Peripheral
neuropathy
Treatment
Stable
Succimer
Severe
Dimercaprol (BAL)
หรือ
DMPS
Mercury Poisoning
Organic mercury
เช่น
- Methylmercury
อาการ
- Ataxia
- Tremor
- Peripheral
neuropathy
รักษา
Succimer
หรือ
DMPS
Inorganic mercury
อาการ
- AKI
- GI
corrosion
- Shock
รักษา
Succimer
หรือ
DMPS
BAL อาจพิจารณาในบางกรณีรุนแรงเมื่อยาอื่นไม่มี
แต่ ไม่ใช่ตัวเลือกแรก
Copper Poisoning
Acute
- GI
bleeding
- Hemolysis
- AKI
Chronic
Wilson disease
Treatment
Penicillamine
หรือ
Trientine
Monitoring During Chelation
- CBC
- Creatinine
- AST/ALT
- Urinalysis
- Electrolytes
Pregnancy
ปรึกษา
Medical toxicologist
Common Pitfalls
❌ ให้ chelation
โดยไม่มีข้อบ่งชี้
❌ ลืมหยุดแหล่งสัมผัส
❌ ใช้ BAL ใน iron poisoning
❌ ใช้ DMPS
formulation ผิด
❌ ไม่ติดตาม CBC
และ renal function
Pearls
- Source
control สำคัญกว่า chelation หากยังได้รับโลหะหนักต่อเนื่อง
การให้ยาเพียงอย่างเดียวมักไม่ได้ผล
- Succimer
เป็น oral chelator ที่ปลอดภัยที่สุด และใช้ได้กับ lead, mercury และ arsenic
ในผู้ป่วยที่อาการไม่รุนแรงถึงปานกลาง
- BAL
(Dimercaprol) สงวนไว้สำหรับ severe arsenic
poisoning และ lead encephalopathy (ร่วมกับ CaNa₂EDTA) ไม่ใช่
first-line สำหรับ mercury ในปัจจุบัน
- DMPS
เป็นยาที่นิยมใช้ในยุโรปและเอเชีย สำหรับพิษจาก
mercury และ arsenic แต่ขนาดยาขึ้นกับ
formulation ของแต่ละประเทศ
- ห้ามใช้ BAL ใน iron poisoning เพราะ BAL จะจับกับเหล็กเกิดเป็นสารประกอบที่มีพิษมากขึ้น
- ผู้ป่วยที่ได้รับ chelation ควรติดตาม CBC,
renal function และ liver function อย่างสม่ำเสมอ
เนื่องจากยาหลายชนิดอาจทำให้ bone marrow suppression,
nephrotoxicity หรือ hepatotoxicity ได้
Quick ER Table
|
Metal |
Mild |
Severe |
|
Lead |
Succimer |
BAL + CaNa₂EDTA |
|
Iron |
Observe/Supportive |
Deferoxamine |
|
Arsenic |
Succimer |
BAL (หรือ DMPS
หากมี) |
|
Mercury |
Succimer |
Succimer/DMPS |
|
Copper |
Penicillamine |
Trientine (หรือพิจารณาแนวทางเฉพาะโรค) |
|
Gold |
Supportive |
BAL (บางกรณี) |
สิ่งที่ควรจำใน ER
- Lead
→ Succimer /
BAL + EDTA
- Iron
→ Deferoxamine
- Arsenic
→ BAL
- Mercury
→ Succimer หรือ DMPS
- Copper
→ Penicillamine
- อย่าใช้ BAL ใน Iron poisoning เพราะเป็นข้อสอบและข้อผิดพลาดที่พบบ่อยที่สุดเกี่ยวกับ heavy
metal antidotes
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น