Calcium Disodium EDTA (CaNa₂EDTA) & Succimer (DMSA) (Lead Antidote)
การรักษาพิษตะกั่วไม่ได้พิจารณาจากระดับ Blood
Lead Level (BLL) เพียงอย่างเดียว
แต่ต้องพิจารณาร่วมกับอาการทางคลินิก โดยเฉพาะ lead
encephalopathy ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องให้ Dimercaprol
(BAL) ร่วมกับ CaNa₂EDTA ทันที
สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ไม่มี encephalopathy
Succimer (DMSA) เป็นยาที่นิยมใช้มากที่สุด
กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism)
Succimer (DMSA)
- Oral
chelator
- จับ lead ในเลือดและเนื้อเยื่ออ่อน
- ขับออกทางไต
- ไม่ค่อยดึง essential metals มากนัก
Calcium Disodium EDTA
- IV/IM
chelator
- จับ extracellular lead
- ขับออกทางไต
- ต้องใช้ Calcium disodium EDTA เท่านั้น
ห้ามใช้ Disodium EDTA (Na₂EDTA)
เพราะอาจทำให้เกิด severe hypocalcemia และ
cardiac arrest
ข้อบ่งชี้ (Indications)
Adults
BLL <40 mcg/dL
No chelation
ค้นหาและกำจัดแหล่งสัมผัส
BLL 40–69 mcg/dL
พิจารณา
Succimer
หากมีอาการหรือสัมผัสต่อเนื่อง
BLL ≥70 mcg/dL
ให้
Chelation
แม้ไม่มีอาการ
Lead encephalopathy
ให้ทันที
BAL
+
CaNa₂EDTA
Children
BLL <45 mcg/dL
ส่วนใหญ่
ไม่ต้อง chelation
เน้น
- Remove
exposure
- Follow-up
BLL ≥45 mcg/dL
Succimer
BLL ≥70 mcg/dL
หรือ
Encephalopathy
BAL
+
CaNa₂EDTA
Initial Evaluation
- Blood
lead level
- CBC
- Peripheral
smear
- Creatinine
- AST/ALT
- Urinalysis
- Pregnancy
test (ถ้าเหมาะสม)
Succimer (DMSA)
Adult Dose
10 mg/kg PO ทุก 8 ชั่วโมง
5 วัน
จากนั้น
10 mg/kg PO ทุก 12 ชั่วโมง
14 วัน
รวม
19 วัน
Pediatric Dose
เหมือนผู้ใหญ่
10 mg/kg PO q8h ×5 วัน
จากนั้น
q12h ×14 วัน
Monitoring ระหว่างให้ Succimer
- CBC
- AST/ALT
- Creatinine
ทุก
5–7 วัน
Adverse Effects
- Nausea
- Vomiting
- Rash
- Mild
neutropenia
- Elevated
liver enzymes
Calcium Disodium EDTA
Adult Dose
1000 mg/m²/day
หรือ
50 mg/kg/day
แบ่ง
q8–12 hr
หรือ
Continuous infusion
Maximum
75 mg/kg/day
Duration
5 วัน
Pediatric Dose
เหมือนผู้ใหญ่
50 mg/kg/day
Maximum
75 mg/kg/day
Monitoring
- Creatinine
⭐
- Urine
output
- CBC
- Electrolytes
Renal Toxicity
EDTA
อาจทำให้
- AKI
- Proteinuria
หาก creatinine เพิ่ม
ให้หยุดยา
Lead Encephalopathy
อาการ
- Altered
consciousness
- Persistent
vomiting
- Seizure
- Papilledema
การรักษา
BAL IM
ก่อน
จากนั้น
CaNa₂EDTA IV
เริ่ม
ประมาณ
4 ชั่วโมง
หลัง BAL
การให้ BAL ก่อนช่วยป้องกันการ
redistribute ของ lead เข้าสู่สมองเมื่อเริ่ม
EDTA
Rebound Lead
หลังหยุด chelation
BLL
อาจสูงขึ้นอีก
เนื่องจาก
lead
ออกจากกระดูก
จึงต้อง
ตรวจซ้ำ
ภายใน
1–2 สัปดาห์
Pregnancy
ปรึกษา
Medical toxicologist
และ
Maternal-fetal medicine
Common Pitfalls
❌ ใช้ Disodium
EDTA แทน Calcium disodium EDTA
❌ รักษาจาก BLL
อย่างเดียว โดยไม่ประเมินอาการ
❌ ลืมกำจัดแหล่งสัมผัสตะกั่ว
❌ ไม่ติดตาม rebound
lead
❌ ใช้ EDTA ในผู้ป่วยไตวายโดยไม่ติดตาม creatinine
Pearls
- การกำจัดแหล่งสัมผัส (source control) เป็นหัวใจของการรักษา
หากยังสัมผัสตะกั่วต่อ การให้ chelation เพียงอย่างเดียวมักไม่ได้ผล
- Succimer
(DMSA) เป็น first-line oral chelator สำหรับผู้ป่วยที่มี BLL ≥45
mcg/dL (โดยเฉพาะในเด็ก) และไม่มี encephalopathy
- Calcium
disodium EDTA ใช้ใน moderate–severe lead
poisoning และมักใช้ร่วมกับ BAL ในผู้ป่วยที่มี lead encephalopathy
- ห้ามใช้ Disodium EDTA (Na₂EDTA)
แทน CaNa₂EDTA เนื่องจากสามารถทำให้
hypocalcemia รุนแรงและ cardiac arrest ได้ มีรายงานผู้ป่วยเสียชีวิตจากความผิดพลาดในการเลือกสูตรยา
- Lead
encephalopathy เป็นภาวะฉุกเฉิน ผู้ป่วยที่มี
altered mental status, seizure หรือ cerebral
edema ควรได้รับ BAL ก่อน
แล้วจึงเริ่ม CaNa₂EDTA โดยไม่ต้องรอผล
BLL หากลักษณะทางคลินิกเข้าได้
- หลังจบการรักษา BLL อาจกลับสูงขึ้น (rebound
phenomenon) เพราะตะกั่วเคลื่อนออกจากกระดูกเข้าสู่กระแสเลือด
จึงควรตรวจ BLL ซ้ำภายใน 1–2 สัปดาห์ และพิจารณาให้ chelation เพิ่มหากยังเข้าเกณฑ์
Quick Order Summary
|
Antidote |
Adult Order |
ระยะเวลา |
|
Succimer (DMSA) |
10 mg/kg PO q8h × 5 วัน → 10 mg/kg PO q12h × 14 วัน |
รวม 19 วัน |
|
CaNa₂EDTA |
50 mg/kg/day IV (หรือ 1000 mg/m²/day) แบ่ง q8–12h หรือ continuous infusion |
5 วัน |
|
Lead encephalopathy |
BAL IM ก่อน → CaNa₂EDTA
IV ภายใน ~4 ชั่วโมง |
ตามอาการและ BLL |
สิ่งที่ควรจำใน ER
- Succimer
= ผู้ป่วย stable รับประทานยาได้ ไม่มี encephalopathy
- CaNa₂EDTA
= พิษปานกลางถึงรุนแรง
- BAL
+ CaNa₂EDTA = Lead encephalopathy
- อย่าสับสนระหว่าง Calcium disodium EDTA กับ Disodium
EDTA เพราะเป็นความผิดพลาดด้านยาที่อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น