วันพุธที่ 15 กรกฎาคม พ.ศ. 2569

Renal Cell Carcinoma (RCC): Clinical Presentation, Diagnosis, Staging, Screening

Renal Cell Carcinoma (RCC): Clinical Presentation, Diagnosis, Staging และ Screening

Clinical Presentation

Epidemiology ของการมาพบแพทย์

ปัจจุบัน

  • ผู้ป่วยจำนวนมากตรวจพบโดยบังเอิญ (incidentaloma) จาก CT หรือ Ultrasound
  • ประมาณ 25% มี locally advanced หรือ metastatic disease ตั้งแต่แรกพบ

ผู้ป่วยที่ตรวจพบโดยบังเอิญมักมี

  • Stage ต่ำกว่า
  • Grade ต่ำกว่า
  • Survival ดีกว่า

Classic Triad (พบไม่บ่อย)

ประกอบด้วย

  • Flank pain
  • Hematuria
  • Palpable abdominal mass

พบเพียง

≤9%

หากพบ

→ มักเป็น locally advanced disease

Local Symptoms

1. Hematuria ⭐⭐⭐

พบบ่อยที่สุด

เกิดจาก

Tumor invade collecting system

ลักษณะสำคัญ

  • Gross hematuria
  • Blood clot ได้
  • Colicky pain จาก clot obstruction

การมี blood clot ช่วยแยกจาก glomerular hematuria

2. Flank pain

เกิดจาก

  • Tumor expansion
  • Capsular stretching
  • Hemorrhage

3. Palpable abdominal mass

พบใน

  • Lower pole tumor
  • Thin patient

ลักษณะ

  • Firm
  • Nontender
  • เคลื่อนตามการหายใจ

4. Left-sided varicocele ⭐⭐⭐

ควรนึกถึง RCC

โดยเฉพาะ

  • เกิดใหม่ในผู้ใหญ่
  • ไม่ยุบเวลานอน

เกิดจาก

Tumor obstruct gonadal vein

5. IVC involvement

อาจมี

  • Bilateral leg edema
  • Ascites
  • Budd-Chiari syndrome
  • Pulmonary embolism

Symptoms from Metastasis

อวัยวะที่พบบ่อย

1.       Lung ⭐⭐⭐

2.       Lymph node

3.       Bone

4.       Liver

5.       Adrenal

6.       Brain

พบน้อยแต่มีลักษณะเฉพาะ

  • Thyroid metastasis
  • Pancreatic metastasis

มักสัมพันธ์กับ

indolent tumor biology

Paraneoplastic Syndromes ⭐⭐⭐⭐⭐

พบได้บ่อยใน RCC

เกิดจาก ectopic hormone และ cytokines

1. Anemia (พบบ่อยที่สุด)

พบประมาณ

30–90%

ลักษณะ

  • Normocytic
  • Microcytic
  • Anemia of chronic disease

เกิดได้ก่อนวินิจฉัยหลายเดือน

2. Stauffer syndrome ⭐⭐⭐

Hepatic dysfunction

โดย

  • ไม่มี liver metastasis

Lab

  • ALP สูง
  • LFT ผิดปกติ

สัมพันธ์กับ

  • IL-6
  • GM-CSF

หลัง nephrectomy

LFT มักกลับมาปกติ

หาก LFT สูงขึ้นใหม่

→ สงสัย recurrence

3. Fever

พบประมาณ 20%

ร่วมกับ

  • Night sweats
  • Weight loss
  • Fatigue

4. Hypercalcemia ⭐⭐⭐

พบประมาณ 15%

สาเหตุ

  • Bone metastasis
  • PTHrP
  • IL-6
  • Prostaglandin-mediated bone resorption

5. Erythrocytosis

พบเพียง

1–5%

เกิดจาก

Erythropoietin production

หรือ

VHL mutation → HIF activation

6. Thrombocytosis

พบไม่บ่อย

แต่เป็น

Poor prognostic marker

7. AA Amyloidosis

พบได้ประมาณ

5%

8. Polymyalgia rheumatica-like syndrome

ไม่ตอบสนองต่อ steroid

ดีขึ้นหลัง nephrectomy

Diagnostic Evaluation

Imaging First

ผู้ป่วยที่มี

  • Hematuria
  • Suspicious symptoms
  • Incidental renal mass

ควรได้รับ imaging

CT Abdomen with contrast ⭐⭐⭐⭐⭐

Gold standard

ใช้สำหรับ

  • Diagnosis
  • Local staging
  • Surgical planning

สามารถประเมิน

  • Tumor size
  • Enhancement
  • Renal vein invasion
  • Lymph node
  • Adjacent organs

Ultrasound

เหมาะสำหรับ

แยก

Simple cyst

จาก

Solid mass

Simple cyst ต้องมี

  • Round
  • Smooth wall
  • Anechoic
  • Posterior acoustic enhancement

ถ้าไม่เข้าเกณฑ์

→ CT with contrast

Bosniak Classification

ใช้ประเมิน

Cystic renal lesion

ลักษณะที่สงสัย malignancy

  • Thick wall
  • Septation
  • Irregular wall
  • Contrast enhancement

MRI

ข้อบ่งชี้

  • Contrast allergy
  • CKD
  • CT ไม่ชัดเจน
  • ประเมิน renal vein
  • IVC thrombus

MRI เหนือกว่า CT

สำหรับ

  • Venous invasion
  • Collecting system involvement

PET/CT

Routine staging

❌ ไม่แนะนำ

อาจใช้ในบางกรณี

  • Bone metastasis
  • Research
  • Zr-89 girentuximab PET (ยัง investigational)

Biomarker

pKIM-1

กำลังศึกษา

อาจช่วย

  • แยก benign vs RCC
  • ประเมิน recurrence
  • Prognosis

ยังไม่ใช้ routine

Tissue Diagnosis

Localized disease

โดยทั่วไป

Partial/Radical nephrectomy

เป็นทั้ง

  • Diagnosis
  • Treatment

จึง

ไม่จำเป็นต้อง biopsy ก่อนผ่าตัด

Percutaneous biopsy

ใช้เมื่อ

  • Suspected lymphoma
  • Metastasis to kidney
  • Infection
  • Poor surgical candidate
  • Active surveillance

Metastatic disease

ควร

Biopsy metastatic lesion

ก่อน systemic treatment

Staging Work-up

CT Abdomen

ประเมิน

  • Renal vein
  • Perinephric invasion
  • Adjacent organs
  • Lymph node

Chest CT

แนะนำในผู้ป่วยส่วนใหญ่

เพื่อหา

Pulmonary metastasis

Bone scan

ทำเฉพาะเมื่อ

  • Bone pain
  • ALP สูง

ไม่ทำ routine

MRI

เมื่อสงสัย

  • IVC thrombus
  • Right atrial extension

TNM Staging (AJCC 8th Edition)

T1

จำกัดอยู่ในไต

≤7 cm

  • T1a ≤4 cm
  • T1b >4–7 cm

T2

ยังอยู่ในไต

> 7 cm

  • T2a >7–10 cm
  • T2b >10 cm

T3

ลุกลาม

  • Renal vein
  • Segmental vein
  • Perinephric fat
  • Renal sinus fat

แต่

ยังไม่ทะลุ Gerota fascia

T4

ทะลุ

Gerota fascia

หรือ

ลามเข้า ipsilateral adrenal gland

N

  • N0
  • N1

M

  • M0
  • M1

Screening

ไม่แนะนำในประชากรทั่วไป

เพราะ prevalence ต่ำ

กลุ่มที่ควร screening

  • Hereditary RCC syndrome
  • Strong family history
  • Dialysis >3–5 ปี
  • ESRD
  • Prior kidney irradiation

ใช้

  • Ultrasound
  • CT
  • MRI

ตามความเหมาะสม

Key Points (Exam Pearls)

  • Classic triad (flank pain + hematuria + palpable mass) พบ <10% และบ่งชี้โรคระยะลุกลาม
  • Gross hematuria ร่วมกับ blood clot สนับสนุนแหล่งเลือดออกจาก RCC มากกว่า glomerular disease
  • Left varicocele ที่ไม่ยุบเมื่อผู้ป่วยนอน ควรสงสัย RCC ที่ลุกลามเข้า renal vein
  • Paraneoplastic syndrome ที่พบบ่อย ได้แก่ anemia, Stauffer syndrome, hypercalcemia, fever และ thrombocytosis
  • CT abdomen with contrast เป็นการตรวจมาตรฐานสำหรับวินิจฉัยและ staging
  • MRI เหนือกว่า CT ในการประเมิน renal vein และ IVC tumor thrombus
  • Localized RCC โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้อง biopsy ก่อนผ่าตัด แต่ metastatic RCC ควรยืนยันพยาธิวิทยาก่อนเริ่ม systemic therapy
  • ไม่แนะนำ screening ในประชากรทั่วไป ยกเว้นผู้ที่มี hereditary syndrome, ESRD/dialysis ระยะยาว หรือประวัติครอบครัวชัดเจน

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)