Diarrhea: Acid-Base, Electrolyte Abnormalities
อาการท้องเสียทำให้เกิดการสูญเสียน้ำและอิเล็กโทรไลต์จำนวนมาก
ส่งผลให้เกิด hypovolemia, metabolic acidosis และ hypokalemia
เป็นหลัก ส่วน hypernatremia และ metabolic
alkalosis พบได้น้อยและมีสาเหตุเฉพาะ
Stool Composition
อุจจาระปกติประกอบด้วย
- Na⁺
+ K⁺ ≈130–150 mEq/L
- HCO₃⁻
≈30
mEq/L
- Cl⁻
≈10–20
mEq/L
- Organic
acid anions (propionate, butyrate ฯลฯ) ≈80–90
mEq/L
Organic anions เหล่านี้ถือเป็น
Potential bicarbonate
เพราะเมื่อถูกดูดซึมกลับจะถูกเปลี่ยนเป็น bicarbonate
ดังนั้นการสูญเสีย organic anion ในอุจจาระจึงมีผลเทียบเท่าการสูญเสีย
bicarbonate
ความผิดปกติที่พบจาก Diarrhea
พบบ่อย
- Hypovolemia
- Metabolic
acidosis
- Hypokalemia
พบน้อย
- Hypernatremia
- Metabolic
alkalosis
1. Hypovolemia
Large-volume diarrhea เป็นการสูญเสียน้ำที่มี osmolality
ใกล้เคียง plasma
ผลคือ
- ECF
volume depletion
- ↓ GFR
- Severe
→ Hypovolemic shock
หากผู้ป่วยดื่มแต่น้ำเปล่าปริมาณมาก
↓
ADH สูง
↓
อาจเกิด hyponatremia ได้
2. Metabolic Acidosis
กลไกหลัก
ไม่ได้เกิดจากการสูญเสีย bicarbonate เพียงอย่างเดียว
แต่เกิดจากการสูญเสีย
Potential bicarbonate (organic anion salts)
ได้แก่
- Propionate
- Acetate
- Butyrate
- Lactate
salts
ซึ่งมีปริมาณมากกว่า bicarbonate จริงในอุจจาระ
กลไกเสริม
Hypovolemia
↓
↓ GFR
↓
↓ Distal
Na delivery
↓
↓
↓ Renal
acid excretion
ทำให้ acidosis รุนแรงขึ้น
หาก hypovolemia รุนแรง
↓
Lactic acidosis เพิ่ม
หากอดอาหารนาน
↓
Starvation ketoacidosis เพิ่ม
Serum Anion Gap
โดยทั่วไป
Diarrhea ทำให้เกิด
Normal anion gap (hyperchloremic) metabolic acidosis
จากการสูญเสีย bicarbonate/potential
bicarbonate
แต่สามารถเป็น High AG ได้
หากมี
- Lactic
acidosis
- AKI
- Hyperphosphatemia
- Accumulation
of unmeasured anions
- Hemoconcentration
(albumin สูง)
ดังนั้น severe diarrhea อาจมี
mixed metabolic acidosis ได้
การประเมิน Renal Response
ไตปกติควรตอบสนองต่อ metabolic acidosis โดย
- Urine
pH ลดลง (<5.5 ในระยะแรก)
- เพิ่ม NH₄⁺ excretion
เมื่อ acidosis เป็นมาหลายวัน
NH₄⁺ ในปัสสาวะสูง
↓
Urine pH อาจกลับสูงได้
ดังนั้น
Urine pH >5.5 ไม่ได้แปลว่าเป็น RTA
เสมอไป
ควรประเมินร่วมกับ
- Urine
NH₄⁺
- Urine
osmolal gap
- Urine
sodium
หาก Urine Na <25 mEq/L
แสดงว่า
Hypovolemia
↓
Distal Na delivery ต่ำ
↓
Renal acid secretion ลดลง
ควรแก้ volume ก่อน
แล้วประเมินใหม่
3. Hypokalemia
เกิดจาก
- Stool
potassium loss
- Reduced
intake
พบมากใน
- Cholera
- VIPoma
- Villous
adenoma
- Congenital
chloridorrhea
- Laxative
abuse
แยก GI loss กับ RTA
Diarrhea
- Urine
K มัก <25 mEq/L
- ไตพยายามเก็บ K
RTA
- Urine
K มัก >25 mEq/L
- Renal
K wasting
แต่ถ้ามี severe hypovolemia
Secondary hyperaldosteronism
↓
Urine K concentration อาจ >25 mEq/L ได้
จึงควรดู
- Urine
volume
- 24-hour
urine K
- Urine
K/Cr ratio
ร่วมด้วย
4. Hypernatremia
พบไม่บ่อย
เกิดใน
Osmotic diarrhea
เช่น
- Lactulose
- Sorbitol
- Mannitol
- PEG
- Carbohydrate
malabsorption
กลไก
สูญเสีย
Electrolyte-free water
จึงเกิด hypernatremia หาก
- ดื่มน้ำไม่ได้
- ผู้สูงอายุ
- เด็กเล็ก
- Altered
mental status
5. Metabolic Alkalosis
พบได้น้อย
เกิดใน
Congenital chloridorrhea
เกิดจาก mutation ของ SLC26A3
(Cl⁻/HCO₃⁻ exchanger)
ผลคือ
- Stool
Cl⁻
>100 mEq/L
- สูญเสีย chloride มาก
- เกิด systemic alkali load
- Hypokalemia
Laxative abuse
อาจพบได้ทั้ง
- Metabolic
acidosis
- Metabolic
alkalosis
- ไม่มี acid-base disorder
Metabolic alkalosis เกิดจาก
- Hypovolemia
- Hypokalemia
- Secondary
hyperaldosteronism
ร่วมกัน
ควรสงสัยเมื่อพบ
Unexplained hypokalemia
และพิจารณาตรวจหาการใช้ laxative หรือ diuretic แอบแฝง
Clinical Pearls
- ท้องเสียส่วนใหญ่ทำให้เกิด normal anion gap
(hyperchloremic) metabolic acidosis จากการสูญเสีย potential
bicarbonate มากกว่าการสูญเสีย bicarbonate โดยตรง
- Severe
diarrhea อาจเกิด high anion gap metabolic acidosis
ได้ หากมี lactic acidosis, AKI หรือการคั่งของ
unmeasured anions
- Hypokalemia
จาก diarrhea เป็นผลจาก GI
potassium loss โดยไตจะพยายามเก็บ K (urine K มัก <25 mEq/L)
- Urine
pH >5.5 ใน chronic metabolic acidosis ไม่ได้วินิจฉัย RTA เพราะ NH₄⁺
ที่เพิ่มขึ้นสามารถทำให้ urine pH สูงได้
ควรประเมินร่วมกับ urine NH₄⁺ หรือ urine
osmolal gap
- Metabolic
alkalosis จาก diarrhea พบได้น้อย
ควรนึกถึง congenital chloridorrhea หรือ chronic
laxative abuse โดยเฉพาะเมื่อมี hypokalemia เด่นร่วมด้วย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น