Metabolic Acidosis: Chronic Kidney Disease (CKD)
Metabolic acidosis เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของ
CKD โดยเกิดจากความสามารถในการขับกรดของไตที่ลดลง
ส่งผลต่อกระดูก กล้ามเนื้อ ระบบต่อมไร้ท่อ การดำเนินโรคของ CKD และอัตราการเสียชีวิต การรักษาด้วย alkali therapy มีเป้าหมายเพื่อรักษาระดับ
serum bicarbonate ให้อยู่ในช่วงปกติ
Pathophysiology
ไตปกติขับกรดประมาณ 1 mEq/kg/day โดยอาศัย
- Titratable
acid
- Ammonium
(NH4⁺)
เมื่อ CKD รุนแรงขึ้น
- จำนวน nephron ลดลง
- NH4⁺
excretion ต่อ nephron เพิ่มขึ้นเพื่อชดเชย
- เมื่อ GFR <40–50 mL/min การขับ NH4⁺
รวมเริ่มไม่เพียงพอ
- เกิด H⁺ retention → HCO₃⁻ ถูกใช้เป็น buffer →
metabolic acidosis
ระยะแรกมักเป็น
Normal anion gap metabolic acidosis
เมื่อ CKD ระยะท้ายจึงเริ่มเกิด
High anion gap metabolic acidosis
จากการสะสม
- Phosphate
- Sulfate
- Urate
- Hippurate
ลักษณะทางคลินิก
Serum bicarbonate <22 mEq/L
พบ
- <5%
ใน CKD stage 1–2
- เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ตาม stage
- ประมาณ 25% ใน CKD G5 ที่ยังไม่
dialysis
ใน ESKD
- HCO₃
มักอยู่ 12–20 mEq/L
- ต่ำกว่า 10 mEq/L พบไม่บ่อย
ผู้ป่วย Dialysis
Dialysis ช่วยแก้ metabolic acidosis จาก bicarbonate ใน dialysate
อย่างไรก็ตามอาจยังพบ acidosis ได้หาก
- รับประทานโปรตีนสัตว์สูง
- Acid
production สูง
ข้อควรระวัง
- HCO₃
ต่ำปลอมจาก delayed sample processing
Kidney Transplant
พบ metabolic acidosis ได้บ่อย
แม้ปลูกถ่ายไตแล้ว
สาเหตุ
- Reduced
graft function
- Calcineurin
inhibitor (Tacrolimus, Cyclosporine)
- Renal
tubular acidosis
- Hyperkalemia
- Hypercalcemia
- Tubular
dysfunction
ผลเสียของ Chronic Metabolic Acidosis
Bone
- Bone
buffering
- Osteopenia
- Bone
resorption
- Secondary
hyperparathyroidism
Muscle
- Muscle
protein catabolism
- Muscle
wasting
- Weakness
Endocrine
- Insulin
resistance
- GH
resistance
- Hypertriglyceridemia
Cardiovascular
- Reduced
myocardial contractility
- Heart
failure
- Reduced
respiratory reserve
Others
- Systemic
inflammation
- Cognitive
dysfunction
- Malaise
- Hypotension
Prognosis
Metabolic acidosisสัมพันธ์กับ
Mortality ↑
โดยเฉพาะเมื่อ
Serum HCO₃ <22 mEq/L
พบทั้งใน
- CKD
- Dialysis
- Kidney
transplant
Cardiovascular events ↑
สัมพันธ์กับ
- ACS
- Stroke
- Heart
failure
- Cardiovascular
death
แม้ข้อมูลบางการศึกษาไม่สอดคล้องกันทั้งหมด
CKD progression ↑
Low bicarbonate
Higher AG
Higher dietary acid load
↓
สัมพันธ์กับ
- eGFR
decline
- ESKD
- Need
for dialysis
กลไกที่ทำให้ CKD แย่ลง
Metabolic acidosis ทำให้ surviving
nephron ต้องสร้าง NH4⁺ มากขึ้น
กระตุ้น
- Complement
activation
- RAAS
activation
- Endothelin-1
↓
Tubulointerstitial inflammation
↓
Progressive nephron injury
การรักษา
เป้าหมาย
รักษา
Serum bicarbonate ให้อยู่ในช่วงปกติ
แนวทางเดิม (KDIGO 2013 / KDOQI 2020)
- 23–29
mEq/L
- หรือประมาณ 24–26 mEq/L
KDIGO 2024 แนะนำให้หลีกเลี่ยง metabolic
acidosis แต่ไม่ได้กำหนดค่าเป้าหมายที่ชัดเจน
Alkali therapy
Sodium bicarbonate
ขนาดเริ่มต้นโดยทั่วไป
0.5–1 mEq/kg/day
ข้อดี
- เพิ่ม HCO₃ ได้ดี
- Sodium
retention น้อยกว่า NaCl
- ผลต่อ BP มักน้อย
ข้อควรระวัง
- Edema
- Volume
overload
- Hypertension
(เฝ้าระวัง แม้หลายการศึกษาไม่พบเพิ่มอย่างมีนัยสำคัญ)
Sodium citrate
ข้อดี
- ไม่ทำให้ bloating เท่า sodium
bicarbonate
ข้อห้าม
- หลีกเลี่ยงร่วมกับ aluminum-containing antacids เพราะเพิ่มการดูดซึม aluminum และเสี่ยง aluminum
toxicity
Diet
เพิ่ม
- Fruits
- Vegetables
ลด
- Dietary
acid load
- Animal
protein
ผล
- เพิ่ม serum bicarbonate
- ชะลอ eGFR decline ใกล้เคียง bicarbonate
ข้อควรระวัง
- Hyperkalemia
ในผู้ป่วย CKD
หลักฐานของ Bicarbonate Therapy
RCT และ meta-analysis พบว่าอาจช่วย
- ลดการเข้าสู่ ESKD
- ชะลอ eGFR decline
- ลด all-cause mortality
- ลดความจำเป็นในการทำ dialysis
- เพิ่ม serum albumin
- เพิ่ม lean body mass
- ลด protein catabolism
- อาจช่วย bone health
อย่างไรก็ตาม หลักฐานยังมีข้อจำกัด
และบางการศึกษา (เช่น VALOR-CKD) ไม่พบประโยชน์ชัดเจน
จึงควรตีความร่วมกับบริบทของผู้ป่วย
การรักษาใน Dialysis
สามารถแก้ metabolic acidosis ได้โดย
- เพิ่ม bicarbonate concentration ของ dialysate
บางรายอาจต้องใช้ dialysate bicarbonate สูงถึง 42 mEq/L
แต่ต้องระวัง post-dialysis metabolic
alkalosis หากให้มากเกินไป
Clinical Pearls
- CKD ระยะแรกมักเป็น normal AG metabolic acidosis และจะเปลี่ยนเป็น high AG ในระยะท้าย
- Serum
HCO₃ <22 mEq/L สัมพันธ์กับการดำเนินโรคที่แย่ลงและการเสียชีวิตที่สูงขึ้น
- Metabolic
acidosis ทำให้เกิด bone loss, muscle wasting,
insulin resistance และเร่ง CKD progression
- ผู้ป่วย CKD ที่มี metabolic acidosis ควรได้รับ alkali therapy หากไม่มีข้อห้าม
โดยทั่วไปใช้ sodium bicarbonate 0.5–1 mEq/kg/day และติดตามภาวะ volume overload, BP และระดับ HCO₃
อย่างสม่ำเสมอ
- การปรับอาหารโดยเพิ่มผักและผลไม้สามารถช่วยลด dietary acid
load ได้ แต่ต้องเฝ้าระวัง hyperkalemia ในผู้ป่วย CKD
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น