วันพฤหัสบดีที่ 6 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Metabolic Acidosis (Pediatric)

Metabolic Acidosis (Pediatric)

Metabolic acidosis คือภาวะที่มี H⁺ เพิ่มขึ้นและ HCO₃⁻ ลดลง อาจเกิดแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง สาเหตุหลักแบ่งเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ (1) การสะสมกรด (2) การสูญเสีย bicarbonate และ (3) dilutional acidosis จากการได้รับสารน้ำที่ไม่มี bicarbonate หรือสารตั้งต้นของ bicarbonate

การจำแนกสาเหตุ

1. High anion gap metabolic acidosis (HAGMA)

เกิดจากการสะสม unmeasured acids

Differential diagnosis (MUDPILES)

  • Methanol
  • Uremia (AKI/CKD)
  • Diabetic ketoacidosis / starvation ketosis
  • Paraldehyde (พบได้น้อยในปัจจุบัน)
  • Iron overdose / Isoniazid / Inborn errors of metabolism
  • Lactic acidosis
  • Ethylene glycol
  • Salicylates

สาเหตุที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ

  • Lactic acidosis (shock, sepsis, hypoxia)
  • DKA
  • AKI/CKD
  • Toxic alcohol
  • Salicylate intoxication

2. Normal anion gap metabolic acidosis (NAGMA)

(Hyperchloremic metabolic acidosis)

เกิดจากการสูญเสีย HCO₃⁻

สาเหตุสำคัญ

  • Diarrhea
  • Small bowel / pancreatic drainage
  • Renal tubular acidosis
  • Acetazolamide
  • Early renal failure

3. Mixed metabolic acidosis

พบได้ เช่น

  • CKD + RTA
  • DKA ระยะฟื้นตัว
  • Severe diarrhea ร่วมกับ shock

อาการทางคลินิก

Acute

  • Tachypnea
  • Hyperpnea / Kussmaul respiration
  • Altered mental status
  • Lethargy
  • Seizure (บางสาเหตุ)
  • Hyperkalemia
  • Myocardial depression และ arrhythmia เมื่อ pH ต่ำมาก

Chronic

พบได้ในเด็ก โดยเฉพาะ RTA และ CKD

  • Growth retardation
  • Muscle wasting
  • Rickets / osteopenia
  • Nephrolithiasis
  • Nephrocalcinosis

ผลต่อ Electrolytes

Metabolic acidosis ทำให้

  • ↑ K⁺ (ประมาณ 0.6 mEq/L ต่อ pH ลดลง 0.1)
  • ↑ Ionized calcium
  • ↑ Ionized magnesium

การแก้ acidosis อย่างรวดเร็วอาจทำให้ ionized calcium ลดลงจนมีอาการได้

การวินิจฉัย

1. ยืนยันว่าเป็น metabolic acidosis

ตรวจ

  • Electrolytes
  • ABG หรือ VBG

หาก

  • pH <7.35
  • HCO₃⁻ ต่ำ

→ เป็น primary metabolic acidosis

ต้องแยกจาก compensated respiratory alkalosis

2. คำนวณ Anion gap

สูตร

AG = Na − (Cl + HCO₃)

ค่าปกติประมาณ

4–12 mEq/L

ถ้ามี hypoalbuminemia

ควรใช้ corrected AG

Corrected AG = AG + 0.25 × (4 − Albumin)

3. หาสาเหตุ

หาก High AG

พิจารณา

  • Lactate
  • Ketone
  • Glucose
  • Creatinine/BUN
  • Toxic ingestion
  • Osmolal gap
  • Salicylate
  • Iron
  • Ethylene glycol
  • Methanol

หาก Normal AG

พิจารณา

  • Diarrhea
  • GI loss
  • RTA

คำนวณ

Urine AG = Urine Na + Urine K − Urine Cl

  • Positive urine AG → impaired NH₄⁺ excretion (เช่น distal RTA, type 4 RTA)
  • Negative urine AG → GI bicarbonate loss หรือ proximal RTA ที่มี bicarbonaturia

4. Delta gap

ใช้เมื่อสงสัย mixed disorder

Interpretation

  • <0.4 → NAGMA
  • 0.4–0.99 → Mixed HAGMA + NAGMA
  • 1–1.6 → Pure HAGMA
  • 1.6 → HAGMA + metabolic alkalosis

การรักษา

หลักการสำคัญ

รักษาสาเหตุเป็นอันดับแรก

เช่น

  • Sepsis → Antibiotics + source control
  • DKA → Insulin + fluid
  • Shock → Fluid + vasopressor
  • Poisoning → Antidote
  • AKI → Dialysis เมื่อมีข้อบ่งชี้

การแก้ acidosis เพียงอย่างเดียว ไม่สามารถแก้โรคต้นเหตุได้

Sodium bicarbonate

การให้ IV sodium bicarbonate ยังมีข้อถกเถียง และไม่ควรใช้เป็น routine เพราะแม้อาจเพิ่ม pH ชั่วคราว แต่หากไม่รักษาสาเหตุ H⁺ จะกลับมาสะสมอีกครั้ง

โดยทั่วไปควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มี

  • Severe acidemia (เช่น pH <7.1)
  • Acidosis ร่วมกับ hemodynamic instability
  • Hyperkalemia ที่เป็นอันตราย
  • บางรายของ AKI/CKD หรือ bicarbonate loss (เช่น RTA)

Chronic metabolic acidosis

โดยเฉพาะใน CKD และ RTA

ให้ oral alkali

  • Sodium bicarbonate
  • Sodium citrate/citric acid

ประโยชน์

  • ป้องกัน growth failure
  • ลด bone disease
  • ลด nephrolithiasis
  • อาจชะลอการดำเนินของ CKD

ควรประเมิน adherence ก่อนเพิ่มขนาดยา เนื่องจากการรับประทานวันละหลายครั้งทำให้ไม่ร่วมมือได้บ่อย

Algorithm การประเมิน Metabolic Acidosis

Metabolic acidosis

        │

        ▼

Confirm with ABG/VBG

        │

        ▼

Calculate AG

        │

        ├── High AG

        │      ↓

        │  Lactate

        │  Ketone/DKA

        │  Renal failure

        │  Toxic alcohol

        │  Salicylate

        │

        └── Normal AG

               ↓

        Diarrhea?

        RTA?

        Urine AG

Clinical Pearls

  • Anion gap เป็นจุดเริ่มต้นของการวินิจฉัย metabolic acidosis
  • HAGMA มักเกิดจาก การสะสมกรด ส่วน NAGMA มักเกิดจาก การสูญเสีย bicarbonate
  • คำนวณ corrected AG หากมี hypoalbuminemia
  • ใช้ urine AG ช่วยแยก GI bicarbonate loss ออกจาก RTA
  • ใช้ delta gap เมื่อต้องการค้นหา mixed acid-base disorder
  • รักษาสาเหตุเป็นหัวใจหลัก ส่วน sodium bicarbonate ควรใช้เฉพาะข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม ไม่ใช่การรักษาทั่วไป

 

ที่
ป้ายกำกับ: , ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)