Hemopoietic neoplasms classification

Hemopoietic neoplasms classification: ICC เทียบกับ WHO 5th edition (WHO5)

1. หลักการสำคัญ

การจำแนก hematopoietic neoplasms ต้องประมวลข้อมูลร่วมกัน 4 ด้าน:

• Morphology: ลักษณะเซลล์และโครงสร้างเนื้อเยื่อ
• Immunophenotype: ระบุ lineage และระดับการเจริญของเซลล์
• Clinical features: เช่น acute/chronic, cytopenias/cytoses และประวัติการรักษา
• Cytogenetics/molecular genetics: gene fusion, rearrangement และ mutation

Leukemia กับ lymphoma อาจเป็นการแสดงออกต่างตำแหน่งของโรคเดียวกัน เช่น ALL/LBL และ CLL/SLL จึงไม่ควรจำแนกจากตำแหน่งก้อนหรือการพบเซลล์ในเลือดเพียงอย่างเดียว

2. กลุ่มโรคหลัก

กลุ่ม	ตัวอย่าง
Myeloid neoplasms	MPN, MDS, MDS/MPN, AML
Precursor lymphoid neoplasms	B-ALL/LBL, T-ALL/LBL
Mature B-cell neoplasms	CLL/SLL, follicular lymphoma, MCL, DLBCL, plasma cell neoplasms
Mature T/NK-cell neoplasms	PTCL, ALCL, TFH lymphoma, extranodal NK/T lymphoma, ATL
Hodgkin lymphoma	cHL และ NLPHL/NLPBL ตามระบบ
กลุ่มอื่น	Tyrosine kinase fusion-associated neoplasms, mastocytosis, histiocytic/dendritic neoplasms และ mixed/ambiguous-lineage leukemia

MPN: myeloproliferative neoplasms; MDS: myelodysplastic neoplasms/syndromes; AML: Acute myeloid leukemias

3. Myeloid neoplasms: แยกภาพรวมอย่างไร

กลุ่ม	ลักษณะเด่น
MPN	เพิ่มการสร้าง myeloid cells มักมี cytosis และการสร้างเซลล์ยังมีประสิทธิภาพ
MDS	Ineffective hematopoiesis → persistent cytopenias ร่วมกับ dysplasia/ลักษณะพันธุกรรมที่เข้าเกณฑ์
MDS/MPN	มีทั้ง dysplastic และ proliferative features
AML	มะเร็ง myeloid ที่จำแนกโดยให้น้ำหนักกับ defining genetic abnormalities มากขึ้น

MPN ที่ควรจำ

โรค	Molecular association สำคัญ
CML	BCR::ABL1
Polycythemia vera	JAK2 เกือบทั้งหมด
Essential thrombocythemia	JAK2, CALR หรือ MPL
Primary myelofibrosis	JAK2, CALR หรือ MPL; มี prefibrotic และ overt fibrotic phase
Chronic neutrophilic leukemia	มักสัมพันธ์กับ CSF3R
Chronic eosinophilic leukemia	Clonal eosinophilic proliferation ต้องแยกจาก reactive eosinophilia และ fusion-defined neoplasms

สำหรับ CML ทั้งสองระบบยอมรับโรคเดียวกัน แต่ ICC มี chronic, accelerated และ blast phase ขณะที่ WHO5 ใช้ chronic และ blast phase

4. ความแตกต่างสำคัญของ MDS และ AML

ประเด็น	ICC	WHO5
ชื่อ MDS	Myelodysplastic syndromes	Myelodysplastic neoplasms
Blasts 10–19% โดยไม่มี AML-defining genetics	MDS/AML	โดยทั่วไปอยู่ใน MDS with increased blasts-2
TP53-mutated disease	แยกเป็น MDS, MDS/AML และ AML with mutated TP53 ตาม blast count	มี MDS with biallelic TP53 inactivation แต่ไม่มีหมวด AML-TP53 แยกเฉพาะแบบ ICC
Hypoplastic MDS	จัดตามโครงสร้างของ ICC	มีหมวดเฉพาะ
AML ไม่มี defining genetics	คง AML, NOS	ใช้หมวดตาม differentiation
ประวัติ cytotoxic therapy	เติม therapy-related เป็น qualifier หลังชื่อโรค	มีหมวด myeloid neoplasms post-cytotoxic therapy

ประเด็นที่เปลี่ยนแนวคิดเดิม: AML หลายชนิดที่มี defining genetic abnormalities ไม่จำเป็นต้องมี blasts ≥20% โดยเกณฑ์ขึ้นกับชนิดพันธุกรรมและระบบที่ใช้ จึงไม่สามารถตัด AML เพียงเพราะ blast count ต่ำกว่า 20%

ทั้งสองระบบลดบทบาทการใช้ morphology อย่างเดียวเพื่อเรียก AML with myelodysplasia-related changes และเพิ่มน้ำหนักของ MDS-related cytogenetic/molecular abnormalities

TP53 ต้องดูมากกว่าผล “positive”

การจัดกลุ่มต้องพิจารณา blast count, allelic status และ variant allele frequency (VAF) ร่วมกัน โดยเฉพาะการแยก single-hit กับ multi-hit/biallelic disease

Cytopenia + clonal mutation ไม่เท่ากับ MDS เสมอไป หากยังไม่เข้าเกณฑ์ MDS อาจเป็น CCUS — clonal cytopenia of undetermined significance

5. MDS/MPN: ชื่อและเกณฑ์ที่เปลี่ยน

• CMML (Chronic myelomonocytic leukemia): ทั้งสองระบบยกเลิก CMML-0 และเปิดให้วินิจฉัยในบางรายที่มี absolute monocyte count ตั้งแต่ 0.5 × 10⁹/L เมื่อเข้าเกณฑ์ประกอบอื่นครบ ไม่ใช่ใช้ monocyte count เพียงอย่างเดียว
• Atypical CML ซึ่ง BCR::ABL1-negative: ICC คงชื่อ atypical CML ส่วน WHO5 เปลี่ยนเป็น MDS/MPN with neutrophilia
• กลุ่ม SF3B1 mutation ร่วม thrombocytosis/ring sideroblasts: มีการเปลี่ยนชื่อและจัดกลุ่มโดยให้น้ำหนักกับ molecular findings มากขึ้น

6. Mature B-cell neoplasms: จุดที่ต้องรู้เมื่ออ่านรายงาน

โรค/ประเด็น	ความหมายสำคัญ
CLL/SLL	ไม่มีการเปลี่ยนแปลงหลักในการจำแนก
Follicular lymphoma (FL)	WHO5 ไม่บังคับ grading ของ classic FL เพราะ reproducibility จำกัด
FL grade 3B	ICC คงชื่อเดิม; WHO5 เรียก follicular large B-cell lymphoma
Mantle cell lymphoma	Genetic hallmark คือ CCND1 rearrangement; leukemic non-nodal subtype มักมี course ช้ากว่า
DLBCL, NOS	ยังเป็นกลุ่มหลัก; คงการระบุ cell of origin เช่น GCB/ABC ตามวิธีตรวจ
MYC + BCL2 rearrangements	เป็นกลุ่ม aggressive B-cell lymphoma ที่แยกเฉพาะในทั้งสองระบบ
MYC + BCL6 rearrangements	ICC มี provisional entity; WHO5 จัดตาม morphology เป็น DLBCL หรือ HGBL
11q-aberrant lymphoma	ICC ใช้ large B-cell lymphoma with 11q aberration; WHO5 ใช้ high-grade B-cell lymphoma with 11q aberration
Hairy cell leukemia variant/B-PLL เดิม	WHO5 ปรับรวม/จัดกลุ่มใหม่ภายใต้ splenic B-cell lymphoma/leukemia with prominent nucleoli ขณะที่ ICC คงบางชื่อเดิม

การอ่านคำว่า “double-hit” ต้องดูว่าเป็น rearrangement ของยีนใด ไม่ควรถือ MYC/BCL2 และ MYC/BCL6 เป็นกลุ่มเดียวกันโดยอัตโนมัติ

7. Hodgkin lymphoma

Classic HL ยังคง 4 subtypes:

• Nodular sclerosis
• Mixed cellularity
• Lymphocyte-rich
• Lymphocyte-depleted

ส่วนโรคเดิมชื่อ nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma:

ICC	WHO5
Nodular lymphocyte-predominant B-cell lymphoma	คงชื่อ NLPHL

การเปลี่ยนชื่อสะท้อนว่า LP cells ยังคง B-cell phenotype ชัดเจน และโรคมีชีววิทยาต่างจาก cHL

8. Mature T/NK-cell neoplasms

โดยรวมสองระบบคล้ายกัน แต่มีการปรับชื่อและจัดหมวดย่อย:

• ALCL: แยก systemic ALK-positive, systemic ALK-negative และ breast implant-associated ALCL; ต้องแยกจาก primary cutaneous ALCL ซึ่งมักมี course ช้ากว่า
• TFH-cell lymphoma: รวม angioimmunoblastic-type lymphoma และ related TFH subtypes
• Extranodal NK/T-cell lymphoma: WHO5 ตัดคำว่า “nasal type” เพราะเกิดนอกโพรงจมูกได้
• Intestinal T-cell lymphoma: แยก enteropathy-associated T-cell lymphoma ซึ่งสัมพันธ์กับ celiac disease ออกจาก monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma
• Adult T-cell leukemia/lymphoma: สัมพันธ์กับ HTLV-1 อาจมี generalized lymphadenopathy, skin lesions, hypercalcemia และ lytic bone lesions
• Sézary syndrome: เป็นโรคแยกจาก mycosis fungoides มี erythroderma และ blood involvement เด่น

9. กลุ่มอื่นที่มีผลต่อการตรวจเพิ่มเติม

Myeloid/lymphoid neoplasms with tyrosine kinase fusions จำแนกตาม fusion เช่น:

PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, JAK2, FLT3 และ ETV6::ABL1

จึงต้องค้นหา molecular driver ให้เหมาะสมเมื่อสงสัย clonal eosinophilic disorder

• Mastocytosis: เป็น neoplastic mast-cell proliferation มักสัมพันธ์กับ KIT activation แยก cutaneous และ systemic forms
• Histiocytic neoplasms: หลายชนิดมี MAPK-pathway mutations; ทั้งสองระบบรับรอง ALK-positive histiocytosis และ Rosai–Dorfman disease
• Mixed phenotype acute leukemia (MPAL): ใช้ lineage-defining immunophenotype ร่วมกับ genetics เช่น BCR::ABL1 หรือ KMT2A rearrangement
• Germline predisposition: พบได้ทุกวัย ตัวอย่างยีน ได้แก่ RUNX1, ANKRD26, ETV6, GATA2, CEBPA และ DDX41 ต้องแยกจาก somatic mutation