Non-Hodgkin lymphoma (NHL)

Non-Hodgkin lymphoma (NHL)

พยาธิกำเนิด

NHL เป็นกลุ่มมะเร็งที่เกิดจาก clonal expansion ของ B cells, T cells, NK cells หรือ precursor cells โดยพฤติกรรมโรคส่วนหนึ่งสะท้อนเซลล์ต้นกำเนิด ร่วมกับการสะสม genetic/epigenetic abnormalities และอิทธิพลของ tumor microenvironment

1. Cell of origin

B-cell lymphoma ส่วนใหญ่มีต้นกำเนิดจากเซลล์ที่ผ่าน germinal-center reaction ซึ่งเป็นช่วงที่มีการปรับเปลี่ยน DNA เพื่อสร้าง antibody diversity

ระยะของ B-cell development	โรคที่สัมพันธ์
Pre-germinal center / naïve mature B cell	Mantle cell lymphoma ส่วนใหญ่
Germinal-center B cell	Follicular lymphoma, Burkitt lymphoma, GCB-type DLBCL
Activated/post-germinal-center B cell	ABC-type DLBCL
Marginal-zone B cell	Marginal zone lymphoma
Terminally differentiated plasma cell	Multiple myeloma ซึ่งเป็น plasma cell neoplasm

การจับคู่เหล่านี้เป็นแบบจำลองทางชีววิทยา ไม่ได้ตายตัวทุกกรณี เช่น CLL และ hairy cell leukemia ยังระบุ normal cellular counterpart ได้ไม่ชัดเจนทั้งหมด

สำหรับ T/NK-cell neoplasms:

• Thymic precursor T cell → T-lymphoblastic leukemia/lymphoma
• Post-thymic mature T cell/NK cell → mature T/NK-cell neoplasms
• T cells มี TCR gene rearrangement ระหว่างพัฒนา แต่ ไม่มี somatic hypermutation ของ TCR หลัง rearrangement แบบที่เกิดกับ immunoglobulin genes ของ B cells

2. กลไกหลักของ lymphomagenesis

กลไก	ผลต่อเซลล์
Balanced chromosomal translocation	ทำให้ oncogene แสดงออกผิดปกติ หรือเกิด fusion protein
Chromosomal gain/loss	เพิ่ม oncogenic signaling หรือสูญเสีย tumor-suppressor function
Somatic mutation	กระตุ้น proliferation/survival, ลด apoptosis และหลบภูมิคุ้มกัน
Epigenetic alteration	เปลี่ยนการเปิด–ปิดยีนโดยไม่จำเป็นต้องเปลี่ยน coding sequence
Microenvironment	Stromal cells, macrophages, Tregs และหลอดเลือดช่วยสนับสนุนเซลล์มะเร็ง
Oncogenic viruses/immune dysfunction	เพิ่ม survival signaling และลด immune surveillance

บาง mutation เป็น early clonal event พบทั่วทั้งก้อน ขณะที่บาง mutation เกิดภายหลังเฉพาะ subclone และสัมพันธ์กับ progression หรือ transformation

3. เหตุใด B cell จึงเสี่ยงต่อ genomic damage

B cells ต้องปรับ DNA ตามปกติในหลายขั้นตอน:

• V(D)J recombination: สร้าง antigen-receptor diversity ระหว่างการพัฒนา
• Somatic hypermutation (SHM): เปลี่ยน variable-region sequence เพื่อเพิ่ม antibody affinity
• Class-switch recombination: เปลี่ยนชนิด heavy chain จาก IgM เป็น IgG, IgA หรือ IgE

SHM และ class switching เกี่ยวข้องกับ activation-induced cytidine deaminase (AID) กระบวนการเหล่านี้จำเป็นต่อภูมิคุ้มกัน แต่ความผิดพลาดอาจทำให้เกิด mutations หรือ DNA breaks ที่นำไปสู่ oncogenic rearrangements

BCL6 ช่วยให้ germinal-center B cells ทนต่อ DNA damage ระหว่างกระบวนการดังกล่าว หากการควบคุมผิดปกติ อาจช่วยให้เซลล์ที่มีความเสียหายรอดและพัฒนาเป็น lymphoma

Aberrant SHM อาจกระทบยีนอื่นนอกเหนือจาก Ig เช่น BCL6, MYC, PIM1 และ PAX5 พบได้ทั้งใน aggressive lymphoma และการ transformation ของ indolent lymphoma

4. Chromosomal translocations: กลไกสำคัญ

รูปแบบที่พบบ่อยคือ oncogene ถูกย้ายไปใกล้ regulatory elements ของ Ig หรือ TCR locus ทำให้แสดงออกมากหรือผิดเวลา โดย coding region ของ oncogene อาจยังปกติ

ความผิดปกติ/กลไก	ความสัมพันธ์ที่ควรจำ
t(11;14) → cyclin D1 overexpression	Mantle cell lymphoma
t(14;18)	Characteristic rearrangement ของ follicular lymphoma ส่วนใหญ่
t(2;5)	ตัวอย่าง fusion-producing translocation ใน ALCL
t(11;18)	ตัวอย่าง fusion-producing translocation ใน extranodal marginal zone/MALT lymphoma

ในบางโรค translocation จึงทำให้เกิด fusion protein แทนการเพิ่ม expression ของยีนเดิม

แบบจำลองพบว่า balanced translocations มักเป็น initiating events ส่วน chromosomal gains/losses อาจสะสมภายหลังระหว่าง clonal evolution แต่ลำดับเหตุการณ์แตกต่างกันตาม subtype

5. Chromosomal losses และ somatic mutations

CLL/SLL: del(13q14) เป็นตัวอย่างสำคัญ โดยบริเวณที่สูญเสียมักเกี่ยวข้องกับ MIR15A/MIR16-1 ซึ่งมีบทบาท tumor suppression และควบคุมยีนที่เกี่ยวข้องกับการอยู่รอด เช่น BCL2

กลุ่ม pathways ที่ผิดปกติบ่อย ได้แก่:

Pathway/process	ตัวอย่างความสัมพันธ์
B-cell receptor และ NF-κB signaling	DLBCL และ B-cell lymphomas หลายชนิด
NOTCH signaling	CLL/SLL, marginal zone lymphoma
RNA splicing	CLL/SLL บางกลุ่ม
TP53 pathway	สัมพันธ์กับ aggressive behavior และ adverse prognosis ในหลาย subtypes
Antigen presentation	B2M loss/inactivation → ลด MHC class I expression
Immune checkpoint	PD-L1 upregulation → ลดประสิทธิภาพ antitumor T-cell response

TP53 abnormalities อาจเกิดจาก mutation, deletion หรือความผิดปกติของ pathway และมีความสำคัญต่อพฤติกรรมโรค โดยเฉพาะใน CLL, MCL และ aggressive/transformed lymphomas

6. Epigenetic abnormalities

Lymphoma หลายชนิดมี mutations ในยีนควบคุม chromatin/histone เช่น EZH2, CREBBP, EP300 และ KMT2D หรือชื่อเดิม MLL2

ผลที่ตามมาอาจเป็น:

• เปลี่ยน B-cell differentiation และ signaling
• ปิดยีนที่เกี่ยวกับ immune response
• ช่วยให้เซลล์มะเร็งหลบภูมิคุ้มกัน

ตัวอย่าง CREBBP loss-of-function ทำให้ histone acetylation ลดลง และกดการแสดงออกของยีนบางกลุ่ม

7. ไวรัสที่สัมพันธ์กับ NHL

ไวรัส	โรค/บริบทสำคัญ	กลไกเด่น
EBV	Burkitt lymphoma บางกลุ่ม, EBV-positive DLBCL, T/NK-cell neoplasms, PTLD และ EBV-positive mucocutaneous ulcer	Viral proteins ส่งเสริมการอยู่รอด ร่วมกับ immune surveillance ที่ลดลง
HTLV-1	Adult T-cell leukemia/lymphoma (ATL)	Viral regulatory proteins เช่น Tax เปลี่ยนการแสดงออกของ viral/host genes
HHV-8/KSHV	Primary effusion lymphoma	Viral proteins ส่งเสริม proliferation และ survival
HIV	เพิ่มความเสี่ยง lymphoma หลายชนิด	Immune dysregulation และเสียการควบคุมไวรัส เช่น EBV

EBV

• Genome ส่วนใหญ่อยู่ในนิวเคลียสแบบ episome
• EBV-associated lymphoid proliferation มีได้ตั้งแต่ polymorphic LPD จนถึง overt lymphoma
• EBV-positive ไม่ได้เท่ากับ lymphoma ทุกกรณี ต้องประเมิน morphology, immunophenotype และบริบท
• LPD บางรายหลัง transplantation หรือระหว่างใช้ methotrexate อาจถดถอยเมื่อลด/หยุด immunosuppression แต่ไม่ใช่ทุกกรณี

HTLV-1

มีความสัมพันธ์โดยตรงกับ ATL โดยพบการติดเชื้อใน tumor clone กลไกสำคัญเป็นผลจาก viral regulatory proteins มากกว่าการย้าย host oncogene ไปอยู่ใกล้ viral integration site

HHV-8

มีความสัมพันธ์เด่นกับ primary effusion lymphoma ซึ่งพบ viral genome ในเซลล์มะเร็งเกือบทั้งหมด

HIV

เพิ่มความเสี่ยงผ่านผลต่อระบบภูมิคุ้มกันเป็นหลัก ไม่ใช่การติดเชื้อ HIV ในเซลล์ lymphoma โดยตรง

8. ประเด็นที่ช่วยเชื่อมกับคลินิก

• โรคที่ชื่อเดียวกันอาจมีชีววิทยาต่างกัน เช่น GCB กับ ABC DLBCL
• การจำแนกต้องใช้ morphology + immunophenotype + molecular findings ร่วมกัน
• Indolent lymphoma สามารถสะสมความผิดปกติและเกิด histologic transformation เป็น aggressive lymphoma
• ประวัติ HIV, transplantation และ immunosuppressive drugs มีผลต่อการตีความ EBV-associated lesions
• Molecular abnormalities มีความหมายต่างกัน บางตัวช่วยระบุชนิดโรค บางตัวบอกพยากรณ์ และบางตัวเป็น therapeutic target

---

อาการและการประเมินเบื้องต้น
NHL มีความหลากหลายตั้งแต่โรคที่ดำเนินช้าหลายปีจนถึงชนิดที่รุนแรงภายในไม่กี่สัปดาห์ การวินิจฉัยต้องได้ชิ้นเนื้อเพียงพอและจำแนก subtype ให้ถูกต้อง เพราะเป็นตัวกำหนดความเร่งด่วน การรักษา และพยากรณ์โรค

1. ลักษณะการมาพบแพทย์

รูปแบบ	ลักษณะสำคัญ	ตัวอย่าง
Aggressive/highly aggressive	ก้อนโตเร็วในช่วงวัน–สัปดาห์ มี B symptoms, organ compromise หรือ tumor lysis syndrome	DLBCL, Burkitt, lymphoblastic lymphoma, ATL และ T-cell lymphomas บางชนิด
Indolent	ต่อมน้ำเหลืองค่อย ๆ โตหรือยุบ ๆ โต ๆ หลายเดือน–ปี อาจมี hepatosplenomegaly หรือ cytopenias	Follicular lymphoma, CLL/SLL, splenic marginal zone lymphoma
Extranodal	อาการขึ้นกับอวัยวะ อาจไม่มีต่อมน้ำเหลืองโตชัด	GI tract, skin, CNS, testis, bone และอวัยวะอื่น

Peripheral lymphadenopathy พบมากกว่า 2 ใน 3 มัก firm และไม่เจ็บ ส่วน primary extranodal lymphoma พบต่ำกว่า 1 ใน 3 โดย GI tract เป็นตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุด ตามด้วยผิวหนัง

B symptoms ได้แก่:

• ไข้ไม่ทราบสาเหตุ >38°C
• น้ำหนักลดโดยไม่ตั้งใจ >10% ใน 6 เดือน
• Drenching night sweats

พบได้มากกว่าใน aggressive lymphoma ส่วน indolent lymphoma ที่มี B symptoms มักมี advanced disease หรือ bulky masses

2. ภาวะฉุกเฉินที่ต้องค้นหาตั้งแต่แรก

ภาวะ	อาการเตือน
Spinal cord compression	ปวดหลัง อ่อนแรง ชา sensory change กลั้นปัสสาวะ/อุจจาระผิดปกติ
CNS mass/lymphomatous meningitis	ปวดศีรษะ ชัก ซึม focal deficit หรือ cranial neuropathy
Airway obstruction	หอบ stridor, wheezing, tachypnea
SVC obstruction	หน้า/คอบวม หอบ ไอ เส้นเลือดบริเวณอกเด่น
Pericardial tamponade	หอบ เจ็บอก hypotension
GI obstruction/perforation/bleeding	อาเจียน ปวดท้อง obstipation หรือ GI bleeding
Obstructive uropathy/AKI	ปวดสีข้าง ปัสสาวะลดลง renal function แย่ลง
Tumor lysis syndrome	AKI, arrhythmia, ชัก ตะคริวหรือ tetany โดยเฉพาะ aggressive lymphoma
Hypercalcemia	ขาดน้ำ ปัสสาวะมาก อ่อนแรง ท้องผูก ซึม
Hyperviscosity/leukostasis	ตามัว ปวดศีรษะ สับสน focal neurologic symptoms หรือ hypoxemia

ภาวะแทรกซ้อนอื่น ได้แก่ VTE, autoimmune hemolytic anemia, immune thrombocytopenia, cold agglutinin disease และ acquired angioedema

หากสงสัย aggressive NHL ควรเร่ง tissue diagnosis และหากสถานการณ์เอื้อควรเก็บชิ้นเนื้อ ก่อนให้ corticosteroid เพราะฤทธิ์ lympholytic อาจทำให้วินิจฉัยยากขึ้น

3. อาการตามตำแหน่งที่ช่วยชี้โรค

• GI: เบื่ออาหาร อิ่มเร็ว น้ำหนักลด อาเจียน แน่นท้อง; อาจมาด้วย obstruction, perforation หรือ hemorrhage
• Skin: ผื่นเรื้อรังหรือเป็น ๆ หาย ๆ, plaques, nodules, tumors หรือ ulcers
• Thorax: mediastinal mass, pleural/pericardial effusion, airway หรือ SVC compression
• Abdomen: retroperitoneal/mesenteric nodes อาจไม่มีอาการจนก้อนใหญ่มากหรือกดอวัยวะ
• Spleen/liver: diffuse hepatosplenomegaly พบบ่อยใน indolent lymphoma; focal masses พบได้มากกว่าใน aggressive disease
• Testis: ก้อนอัณฑะในผู้ชายอายุ >60 ปี ต้องนึกถึง lymphoma
• Bone: ปวด ก้อนบวม หรือ pathological fracture
• Kidney: AKI เมื่อแรกวินิจฉัยอาจเกิดจาก ureteric obstruction หรือ uric acid nephropathy มากกว่าจาก renal infiltration โดยตรง
• Effusions/ascites: อาจเป็นอาการหลัก รวมถึง chylous ascites จาก lymphatic obstruction

4. ประวัติและการตรวจร่างกาย

บันทึกตำแหน่ง ระยะเวลา อัตราการโต และลักษณะ waxing/waning ของต่อมน้ำเหลือง รวมถึง B symptoms และอาการจากอวัยวะต่าง ๆ

ประวัติที่มีความสำคัญ:

• Lymphoma/hematologic malignancy ในตนเองหรือครอบครัว
• Chemotherapy, radiation, immunosuppressants และ organ transplantation
• HIV, HBV/HCV และการติดเชื้อที่สัมพันธ์กับ subtype ตามบริบท เช่น HTLV-1
• Autoimmune diseases เช่น Sjögren, RA, SLE และ Hashimoto thyroiditis
• H. pylori gastritis, celiac disease, cryoglobulinemia หรือ Castleman disease
• Breast implant โดยเฉพาะ textured implant และ chronic local inflammation

ตรวจ lymphoid survey ให้ครบ: ต่อมน้ำเหลืองทุกบริเวณที่เข้าถึงได้, Waldeyer’s ring/tonsillar asymmetry, ตับ ม้าม และผิวหนัง พร้อมตรวจระบบประสาทและอวัยวะที่มีอาการ

5. ความผิดปกติของผลตรวจที่อาจพบ

ผลตรวจ	กลไก/ความหมายที่ควรพิจารณา
Anemia, thrombocytopenia, leukopenia	Marrow infiltration, hypersplenism หรือ immune destruction
Lymphocytosis	อาจเป็น leukemic presentation ของ lymphoid neoplasm
LDH สูง	Tumor burden, rapid proliferation, hepatic involvement หรือ hemolysis; ไม่จำเพาะต่อ lymphoma
Hyperuricemia	High cell turnover/TLS โดยเฉพาะ Burkitt และ aggressive lymphoma
Hypercalcemia	นึกถึง ATL รวมถึง DLBCL หรือ transformed follicular lymphoma
Monoclonal protein/M-spike	พบเด่นใน lymphoplasmacytic lymphoma และอาจพบใน B-cell NHL อื่น

NHL ยังอาจมี paraneoplastic neurologic, cutaneous, rheumatologic หรือ renal syndromes เช่น membranous nephropathy และ minimal change disease

6. Imaging: ใช้ค้นหาตำแหน่งโรคและเลือกจุด biopsy

• Ultrasound/CT: ประเมินก้อนและนำทาง biopsy
• PET/CT: ช่วยเลือกตำแหน่งใน FDG-avid lymphoma และมีประโยชน์เมื่อสงสัย transformation
• FDG avidity ของบางโรค เช่น CLL/SLL, LPL/WM และ marginal zone lymphoma อาจต่ำหรือแปรผัน จึงต้องแปลผลตาม subtype
• รอยโรคในอวัยวะไม่จำเป็นต้องเป็น lymphoma ทุกตำแหน่ง เช่น focal liver lesion อาจเป็น benign lesion หรือมะเร็งชนิดอื่น

7. Biopsy: จุดสำคัญที่สุดของการวินิจฉัย

Excisional/incisional lymph node biopsy หรือ multiple core biopsies มักให้เนื้อเยื่อเพียงพอสำหรับทั้ง diagnosis และ classification

FNA ไม่เพียงพอสำหรับตัด lymphoma และโดยทั่วไปไม่เพียงพอสำหรับ definitive subclassification เพราะได้เซลล์น้อย เกิด sampling error และสูญเสีย nodal architecture

ลักษณะต่อมน้ำเหลืองที่สนับสนุนให้ biopsy:

• ขนาดประมาณ ≥2 cm ในหนึ่งมิติ
• คงอยู่นาน >4–6 สัปดาห์
• โตขึ้นต่อเนื่อง

ไม่ควรรอครบช่วงเวลาดังกล่าวหากก้อนโตเร็วหรือมีลักษณะน่าสงสัย aggressive disease

เลือก peripheral node ที่ผิดปกติและเข้าถึงง่าย หากมีทางเลือกมักหลีกเลี่ยง inguinal node เพราะ reactive changes อาจรบกวนการแปลผล

ประสานพยาธิแพทย์ก่อนเก็บชิ้นเนื้อ เพื่อแบ่งส่ง:

ตัวอย่าง	การตรวจหลัก
Fresh/unfixed tissue	Flow cytometry และ conventional karyotype
Formalin-fixed tissue	Histology และ immunohistochemistry
Fresh หรือ fixed tissue ตามวิธีตรวจ	FISH และ molecular studies

ไม่ควรใส่ชิ้นเนื้อทั้งหมดลง formalin ก่อนจัดสรรตัวอย่างสำหรับ flow cytometry

8. การวิเคราะห์ชิ้นเนื้อ

ต้องประเมินร่วมกันทั้ง histology + immunophenotype + cytogenetics/molecular findings + clinical context

• Histology: ประเมิน nodal architecture และ follicular/diffuse pattern รวมถึงบริเวณที่อาจมี transformation
• Flow cytometry/IHC: ระบุ B/T/NK lineage และ phenotype; flow ช่วยตรวจ clonal populations ได้รวดเร็ว
• B-cell clonality: kappa/lambda light-chain restriction
• T-cell clonality: ประเมินด้วย flow markers เช่น TRBC1/TRBC2 หรือ TCR rearrangement ตามความเหมาะสม
• FISH/karyotype: ค้นหา characteristic rearrangements
• Molecular testing: เช่น IGH/TCR clonality หรือ mutation ที่ช่วยระบุ subtype เช่น MYD88 ใน LPL

Clonality เป็นข้อมูลประกอบ ต้องแปลร่วมกับ morphology และบริบททางคลินิก ส่วนผล clonality negative ไม่สามารถตัด lymphoma ได้ทั้งหมด

9. เมื่อไม่มีต่อมน้ำเหลืองให้ biopsy

อาจใช้ตัวอย่างจาก:

• Peripheral blood: เช่น CLL ที่วินิจฉัยจาก morphology และ flow cytometry
• Bone marrow: เมื่อเป็นตำแหน่งที่เข้าถึงได้หรือมีข้อบ่งชี้
• CSF: เมื่อสงสัย leptomeningeal involvement หรือใน subtype ที่มี CNS risk สูงตาม protocol
• Pleural/pericardial/peritoneal fluid: ส่ง cytology, cell block และ flow cytometry ตามความเหมาะสม
• Skin หรืออวัยวะอื่น: ตามตำแหน่งโรค

FUO ร่วมกับอาการระบบประสาทหรือผื่น โดยไม่มี lymphadenopathy ชัดเจน ต้องพิจารณา lymphoma ที่แสดงออกผิดแบบ เช่น intravascular large B-cell lymphoma ซึ่งอาจต้องอาศัย skin/organ biopsy ในการวินิจฉัย