Specific Circumstances of Resuscitation — Adults (AHA 2025)

Specific Circumstances of Resuscitation — Adults (AHA 2025)

ส่วนนี้ใช้ร่วมกับ Adult ACLS 2025 โดยเน้นผู้ใหญ่ที่มี cardiac arrest หรือภาวะคุกคามชีวิตก่อน arrest การรักษาสาเหตุเฉพาะต้องทำควบคู่กับ high-quality CPR, defibrillation และการช่วยหายใจ คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ยังมีชีพจรกับผู้ป่วย cardiac arrest อาจต่างกัน

คำว่า “แนะนำ” หมายถึง Class 1; “สมเหตุผลที่จะใช้/พิจารณาใช้” อาจเป็น Class 2a หรือ 2b ตามที่ระบุ ส่วน “ประสิทธิผลยังไม่ชัดเจน” ไม่ควรเปลี่ยนเป็นคำสั่งให้ทำทุกราย หลักฐานในสถานการณ์พิเศษจำนวนมากมาจาก observational studies และ expert opinion

Alternative CPR Techniques

• Precordial Thumb: ไม่แนะนำ
• Percussion (fist) Pacing: อาจพิจารณาทำในผู้ใหญ่ ถ้าระหว่างที่ monitor ECG และพบ asystole หรือ nonperfusion bradyarrhythmia เกิดขึ้น ก่อนที่ผู้ป่วยจะหมดสติ
• Cough CPR: อาจพิจารณาทำในผู้ใหญ่ ถ้าระหว่างที่ monitor ECG และพบ hemodynamically significant tachyarrhythmia หรือ bradyarrhythmia เกิดขึ้น ก่อนที่ผู้ป่วยจะหมดสติ
• Interposed Abdominal Compression: ประสิทธิภาพไม่ชัดเจน

Anaphylaxis

• ยังมีชีพจร: รักษา anaphylaxis ด้วย IM epinephrine ร่วมกับ airway/oxygen และสารน้ำตามความรุนแรง ไม่รอให้เกิด arrest
• Cardiac arrest: ใช้ ACLS พร้อม epinephrine IV/IO ตาม arrest algorithm และ isotonic IV fluid; ประสิทธิผลของ epinephrine ขนาดมาตรฐานสำหรับ anaphylaxis ทาง IM/autoinjector ระหว่าง arrest ยังไม่ชัดเจน ไม่ใช้แทน IV/IO arrest dosing
• อาจพิจารณา glucagon หากได้รับ β-blocker และไม่ตอบสนองต่อ standard ALS; พิจารณา ECPR ใน refractory arrest ที่เหมาะสม
• Sugammadex สำหรับ rocuronium-associated anaphylaxis ยังมีประโยชน์ไม่แน่นอน
• ดูการรักษาก่อน arrest ในบทความ Anaphylaxis

Severe asthma

• หาก peak inspiratory pressure เพิ่มขึ้นทันทีหรือ ventilation ยาก ให้ตรวจ airway obstruction และประเมิน tension pneumothorax; รักษาทันทีเมื่อมีข้อบ่งชี้
• ลด respiratory rate และ tidal volume พร้อม เพิ่มเวลาหายใจออก เพื่อลด dynamic hyperinflation/auto-PEEP
• เมื่อสงสัย severe air trapping ร่วม hypotension/peri-arrest อาจ disconnect ventilator หรือพักการบีบ bag ชั่วครู่เพื่อให้ลมออก; active exhalation โดยช่วยกดทรวงอกอาจพิจารณาในรายที่เหมาะสม แต่ไม่แทน chest compression เมื่อเกิด cardiac arrest
• พิจารณา ECLS ใน refractory life-threatening asthma; volatile anesthetics อาจพิจารณาในศูนย์ที่มีความชำนาญ

Cardiac arrest after cardiac surgery

• ใช้แนวทางเฉพาะในผู้ใหญ่หลังผ่าตัดหัวใจที่มี monitoring และทีมผ่านการฝึก ไม่ใช้ stacked shocks เป็น routine สำหรับ cardiac arrest ทั่วไป
• Witnessed VF/pVT: ทีมที่พร้อมอาจทำ immediate 3 stacked shocks; หากไม่สำเร็จภายใน 1 นาที ให้เริ่ม CPR
• Asystole/bradycardic arrest และมี temporary pacing wires: ลอง pacing ทันที; หากไม่สำเร็จภายใน 1 นาที ให้ CPR
• หาก emergency resternotomy ไม่พร้อมทันที ให้ external chest compressions ตามความเหมาะสม ไม่รออุปกรณ์หรือทีมผ่าตัดจนเสียเวลา
• พิจารณา rapid resternotomy ใน early postoperative arrest โดยทีมที่พร้อมใน ICU ที่มีอุปกรณ์ครบ; internal cardiac massage เมื่อเปิดทรวงอกอยู่หรือเปิดซ้ำได้รวดเร็ว
• “ภายใน 10 วัน” เป็นกรอบที่อ้างจากแนวทางสมาคมศัลยกรรม ไม่ใช่ cutoff ว่าหลังวันที่ 10 ห้าม resternotomy ให้ใช้ protocol ของ cardiac surgery team
• พิจารณา ECLS ใน refractory arrest

Cardiac arrest in the cardiac catheterization/intervention laboratory

• ทำ ACLS พร้อมแก้ procedural cause เช่น coronary occlusion/dissection, tamponade หรือ vascular complication
• Mechanical CPR และ ECLS อาจช่วยให้ดำเนิน definitive intervention ได้ในรายที่ initial treatment ไม่สำเร็จ
• Intracoronary epinephrine อาจพิจารณาโดยทีม intervention ในสถานการณ์ที่เหมาะสม ไม่ใช่ขั้นตอนสำหรับ arrest ทั่วไป

Drowning

• หลังนำขึ้นจากน้ำ ให้ CPR with rescue breaths; ผู้ช่วยที่ผ่านการฝึกอาจเริ่มด้วยการช่วยหายใจก่อนกดหน้าอก
• In-water rescue breathing พิจารณาเฉพาะผู้ช่วยที่ผ่านการฝึก เมื่อปลอดภัยและไม่ทำให้การนำขึ้นจากน้ำล่าช้า ไม่ทำ chest compressions ในน้ำ
• เริ่ม CPR พร้อมช่วยหายใจก่อนการติด AED โดยไม่รอ AED; เมื่อนำ AED มาใช้ ให้เช็ดบริเวณติด pads ให้แห้งและทำตามคำแนะนำ
• หากไม่สามารถช่วยหายใจได้ ให้ compression-only CPR จนมีผู้ช่วยที่ทำได้
• ให้ออกซิเจนและประเมิน hypoxemia, lung injury, hypothermia และ trauma ร่วมกัน
• ไม่ทำ cervical spine immobilization เป็น routine หากไม่มีประวัติหรือหลักฐานสงสัย spinal trauma

Electrocution

• ทำให้แหล่งไฟฟ้าปลอดภัยก่อนเข้าช่วย จากนั้น standard BLS/ALS และ rapid defibrillation เมื่อเป็น VF/pVT
• ประเมิน burns, trauma และ respiratory injury ร่วมด้วย

Gas embolism

• ให้ 100% oxygen และกู้ชีพตามมาตรฐาน; พิจารณา hyperbaric oxygen therapy โดยประสานศูนย์ที่พร้อม
• จัด supine หรือ recovery position บนพื้นราบตามสภาพผู้ป่วย; หาก cardiac arrest ต้องนอน supine เพื่อ CPR ไม่จัด head-down เป็น routine
• การ aspirate gas จาก right ventricle อาจพิจารณาเฉพาะผู้ใหญ่บางรายที่เข้าถึงก๊าซได้ โดยผู้เชี่ยวชาญ

High-consequence respiratory pathogens

• ทีมใช้ PPE ที่เหมาะสม ได้แก่ respirator เช่น N95/PAPR, eye protection, gown และ gloves; จำกัดบุคลากรในพื้นที่ตามที่จำเป็น
• Chest compressions (mechanical CPR), bag-mask ventilation, defibrillation, suction และ intubation (video laryngoscope > direct laryngoscopy) ให้จัดการความเสี่ยงในลักษณะ aerosol-generating procedures ตาม guideline นี้
• ใช้ high-efficiency filter กับระบบ ventilation ตามความเหมาะสม พิจารณา ETT โดยผู้ชำนาญและ video laryngoscopy เมื่อมี
• ไม่ใช้ improvised aerosol box/barrier ที่อาจรบกวน airway/resuscitation

Suspected hyperkalemic cardiac arrest

• ทำ CPR/ACLS และค้นหาประวัติ เช่น renal failure, missed dialysis, potassium exposure และ ECG ก่อน arrest ไม่จำเป็นต้องรอ laboratory confirmation เมื่อมี clinical suspicion สูงและตัดสินใจรักษา
• AHA 2025 ระบุว่า ประสิทธิผลของ IV calcium, IV sodium bicarbonate และ IV insulin/glucose ระหว่าง cardiac arrest จาก suspected hyperkalemia ยังไม่ชัดเจน (Class 2b)
• ไม่แนะนำ inhaled β₂-agonist ระหว่าง hyperkalemic cardiac arrest (Class 3: No Benefit)
• หากเลือกใช้ insulin/glucose
• ผู้ใหญ่ RI 10 units IV over 15–30 min + 50DW 100 mL IV bolus พร้อมติดตาม glucose
• เด็ก RI 0.1 units/kg (max 10 U) IV over 15–30 min + 10DW 5 mL/kg IV bolus พร้อมติดตาม glucose
• ปรึกษาทีมไตเรื่อง potassium removal/renal replacement therapy ตามบริบท โดยไม่ทำให้ CPR ล่าช้า

Severe hyperkalemia ที่ยังมีชีพจร

รักษาตาม hyperkalemia protocol ได้แก่ myocardial membrane stabilization เมื่อมีข้อบ่งชี้, intracellular shift และ potassium removal คำแนะนำที่ว่า “ประสิทธิผลยังไม่ชัดเจน” ข้างต้นจำเพาะต่อ cardiac arrest ไม่ได้หมายถึงให้งด calcium/insulin หรือการรักษา severe hyperkalemia ก่อน arrest ขนาด glucose/insulin ใน protocol ก่อน arrest

Electrolyte abnormalities อื่น

• Torsades de pointes/recurrent polymorphic VT with long QT: แก้ K/Mg และพิจารณา IV magnesium; sustained polymorphic VT ต้อง defibrillate ทันที ไม่รอ magnesium ไม่ให้ magnesium เป็น routine สำหรับ VF/pVT หรือ monomorphic VT ทุกราย
• Hypermagnesemia: หยุดแหล่ง magnesium ช่วย ventilation และพิจารณา IV calcium/renal replacement therapy ตามความรุนแรง; ผู้ตั้งครรภ์ที่ arrest ขณะได้รับ IV magnesium sulfate การให้ calcium เป็นทางเลือกที่สมเหตุผล
• Hypokalemia arrest: KCl IV 2 mEq/min then 10 mEq over 5-10 min

Hyperthermia / heat stroke

• ทำ active cooling พร้อม resuscitation ใน life-threatening hyperthermia รวม environmental heat stroke และ hyperthermia จาก cocaine/sympathomimetics
• เลือก ice-water immersion (1-5^oC) เมื่อทำได้อย่างปลอดภัย พร้อมรักษาการเข้าถึง airway และการกู้ชีพ; หากทำไม่ได้ใช้วิธี cooling ที่มีประสิทธิภาพตามทรัพยากร (tepid water (8-17^oC) / tarp-assisted ice water cooling)
• เป้าหมายลด core temperature ≥0.15°C/min; พิจารณาหยุด active cooling เมื่อ core temperature ถึง 38.6°C เพื่อลด overcooling
• ประโยชน์ของ dantrolene ในผู้ใหญ่จากสาเหตุอื่นนอกจาก malignant hyperthermia ยังไม่แน่นอน

Accidental hypothermia (< 30^oC)

• ใน life-threatening environmental hypothermia โดยเฉพาะ core temperature <30°C ให้กู้ชีพทันทีพร้อม rewarming หากไม่มี obvious lethal injury ไม่ใช้รูม่านตาค้างหรือ apparent rigor mortis เพียงอย่างเดียวสรุปว่าเสียชีวิต
• พิจารณา ECLS rewarming (1.5-5^oC/h) ใน hypothermic cardiac arrest และใช้ prognostic score เช่น HOPE ประกอบการคัดเลือก ไม่ใช้ serum potassium หรือระยะเวลา CPR เพียงตัวเดียว
• เมื่อ core temperature <30°C อาจช็อกหนึ่งครั้ง หากไม่สำเร็จอาจรอช็อกครั้งต่อไปจน ≥30°C และ อาจเลื่อน epinephrine จน ≥30°C (ทั้งสองข้อ Class 2b)
• ไม่ใช้ ETCO₂ เพื่อพยากรณ์ผลลัพธ์ใน hypothermic cardiac arrest
• ดูรายละเอียดการประเมินและ rewarming ในบทความ Hypothermia; ข้อปรับเปลี่ยนระหว่าง arrest ให้ยึดแนวทางปัจจุบันข้างต้น

Left ventricular assist device (LVAD)

• Continuous-flow LVAD อาจไม่มี palpable pulse แม้มี circulation ให้ประเมิน consciousness, skin perfusion, capillary refill, BP/MAP และ ETCO₂ ตามที่มี
• เมื่อไม่รู้สึกตัวและมี impaired perfusion ให้เริ่ม chest compressions
• ผู้ช่วยอีกคนตรวจ controller/alarm, battery/power และ driveline connection พร้อมติดต่อ LVAD team เพื่อกู้การทำงานของเครื่อง ไม่เลื่อน CPR เพียงเพราะมี LVAD

 

Pregnancy / peripartum cardiac arrest

• ทำ standard ACLS และให้ manual left lateral uterine displacement พร้อมกดหน้าอก เมื่อ fundus อยู่ระดับสะดือขึ้นไป

• ให้ความสำคัญกับ airway/oxygenation และพิจารณา IV/IO ที่ upper extremity
• เตรียม resuscitative delivery ตั้งแต่พบ arrest หากยังไม่มี ROSC โดยตั้งเป้าให้คลอดเสร็จภายใน 5 นาที; ใน IHCA ทำ ณ จุด arrest ไม่ย้ายเข้าห้องผ่าตัดเพื่อเริ่มหัตถการ
• การคลอดมีเป้าหมายหลักเพื่อช่วย maternal resuscitation ด้วยการลด aortocaval compression ไม่ได้ขึ้นกับ fetal viability เพียงอย่างเดียว
• ถอด fetal monitor ไม่ทำ fetal monitoring ระหว่าง maternal arrest
• หาก arrest ขณะได้รับ IV magnesium sulfate พิจารณา calcium; พิจารณา ECPR ใน refractory arrest ที่เหมาะสม
• หากสงสัย amniotic fluid embolism (RV failure + overt DIC) ให้ massive transfusion protocol แบบ balanced transfusion และ tranexamic acid; VA-ECMO/inhaled pulmonary vasodilator อาจพิจารณา ไม่ให้ atropine เพื่อรักษา AFE โดยไม่มี bradycardia
• สาเหตุของ cardiac arrest ใน pregnancy (A-H):
• Anesthetic complication
• Bleeding
• Cardiovascular
• Drugs
• Embolic (amniotic fluid หรือ pulmonary embolism)
• Fever
• General causes (H’s and T’s)
• Hypertension (preclampsi)
• ดูพื้นฐานในบทความ Pregnancy resuscitation; ใช้ข้อปรับปรุงปี 2025 ข้างต้น

Pulmonary embolism

• Confirmed PE เป็นสาเหตุของ arrest: systemic fibrinolysis, surgical embolectomy หรือ percutaneous mechanical embolectomy เป็นทางเลือกที่สมเหตุผลตามทรัพยากรและผู้ป่วย
• Suspected PE arrest: อาจพิจารณา systemic fibrinolysis; ไม่ให้ thrombolytic เป็น routine ใน undifferentiated arrest
• ECLS อาจใช้ใน confirmed/suspected PE arrest ที่เหมาะสม
• AHA 2025 ไม่ได้กำหนด alteplase regimen เดียวสำหรับ PE arrest (สูตรที่นิยม คือ Alteplase 50 mg IV over 2 min during CPR. If no ROSC after 30 min, consider additional alteplase 50 mg IV bolus; total 100 mg.) และระยะเวลาที่เหมาะสมของ CPR หลัง fibrinolysis ยังไม่ชัดเจน (60-90 นาที ตาม RCUK/ERC 2025)

Poisoning: หลักร่วม

ดูแล airway, oxygenation, ventilation และ circulation พร้อมหยุดการสัมผัสสารพิษ ให้ antidote ตามสารที่สงสัย ปรึกษาศูนย์พิษวิทยาเร็ว โดยเฉพาะเมื่อมี refractory shock หรือพิจารณา extracorporeal treatment ขนาดยาด้านล่างเป็น ผู้ใหญ่; แหล่งขนาดยาที่เสริมจาก AHA ระบุแยกไว้ [1]

Opioid overdose

• มีชีพจรแต่ respiratory depression/arrest: ช่วยหายใจและให้ naloxone (0.2-2 mg IV/IO/IM (or 2-4 mg IN) repeat q 2-3 min as need [ped: 0.1 mg/kg] then 2/3 of waking dose/h) เป้าหมายให้ ventilation เพียงพอ ไม่จำเป็นต้องปลุกจนตื่นเต็มที่
• Cardiac arrest: ให้ CPR with ventilation/ACLS ก่อน; อาจให้ naloxone หากไม่รบกวน CPR แต่ประโยชน์ระหว่าง arrest ยังไม่ชัดเจน
• ให้ซ้ำหรือ infusion หาก recurrent respiratory depression และเฝ้าระวังตามชนิด opioid/สูตร sustained release ไม่กำหนด observation time เดียวทุกราย
• ก่อนจำหน่ายให้คำแนะนำการใช้ naloxone และการป้องกัน overdose ตามบริบท [1]

Benzodiazepine overdose

• ช่วย ventilation เป็นหลัก หากสงสัยร่วม opioid ให้ naloxone ก่อน
• Flumazenil (0.2 mg [0.01 mg/kg] titrate up to 1 mg) ใช้ได้ใน selected pure benzodiazepine poisoning ที่ไม่มี contraindication เช่นบางกรณี iatrogenic sedation
• หลีกเลี่ยงใน undifferentiated coma, chronic benzodiazepine dependence หรือเสี่ยง seizure/arrhythmia จาก mixed overdose
• Flumazenil ไม่มีบทบาทใน cardiac arrest จาก benzodiazepine poisoning

β-blocker overdose

• ให้ vasopressor สำหรับ hypotension; high-dose insulin euglycemia therapy (HIE) แนะนำเมื่อ hypotension ไม่ตอบสนองต่อ vasopressor
• Glucagon bolus ตามด้วย infusion เป็นทางเลือกที่สมเหตุผลสำหรับ symptomatic bradycardia/hypotension; calcium อาจพิจารณา
• พิจารณา VA-ECMO ใน refractory cardiogenic shock; hemodialysis อาจพิจารณาใน atenolol, nadolol หรือ sotalol poisoning
• ประโยชน์ของ lipid emulsion ใน β-blocker poisoning ยังไม่แน่นอน ไม่ใช้เป็น routine

Calcium channel blocker (CCB) overdose

• HIE และ vasopressor แนะนำสำหรับ hypotension ใน life-threatening poisoning ไม่ต้องรอให้การรักษาอื่นทุกอย่างล้มเหลว
• IV calcium เป็นทางเลือกที่สมเหตุผล โดยติดตาม ionized calcium และการตอบสนอง
• พิจารณา ECLS เมื่อไม่ตอบสนองต่อยา
• ประโยชน์ของ glucagon, methylene blue และ lipid emulsion ยังไม่แน่นอน ไม่ควรวางเป็นยามาตรฐานที่เทียบเท่า HIE/vasopressor

ตัวอย่าง HIE regimen สำหรับ BB/CCB poisoning

Regular insulin 1 unit/kg IV bolus แล้ว infusion 0.5–1 unit/kg/h ปรับเพิ่มตาม hemodynamic response ภายใต้ poison-center/ICU protocol; severe cases อาจใช้ถึง 10 units/kg/h

• ให้ dextrose ตาม glucose เริ่มต้นและปรับ infusion ตามค่าที่ติดตาม ไม่ให้ปริมาณคงที่โดยไม่ตรวจ glucose
• ตรวจ glucose ทุก 15–30 นาทีช่วงเริ่ม/ปรับยา และติดตาม K อย่างน้อยรายชั่วโมงช่วงแรก รวม fluid balance และ myocardial function
• ผลต่อ hemodynamics อาจใช้เวลาประมาณ 30 นาที จึงต้องมี vasopressor/support ระหว่างรอ
• หลังหยุด insulin อาจยังต้องให้ dextrose และติดตาม hypoglycemia

ตัวอย่างยาเสริมจาก poison-center protocol

• Calcium สำหรับ CCB poisoning: 10% calcium gluconate 60 mL (0.6 mL/kg) then 0.6-1.2 mL/kg/h หรือ 10% calcium chloride 20 mL (0.2 mL/kg); calcium chloride ให้ผ่าน central access เมื่อทำได้ และปรับการให้ซ้ำ/infusion ตาม ionized calcium และการตอบสนอง
• Glucagon สำหรับ BB poisoning: 2-10 mg (0.05-0.15 mg/kg) IV over 5–10 min; หากตอบสนองพิจารณา infusion ตาม protocol เตรียม suction/airway เพราะอาจอาเจียน ไม่ใช้สูตร infusion ต่ำคงที่โดยไม่ประเมินผล

Cocaine / sympathomimetic poisoning

• ให้ sedation เช่น benzodiazepine สำหรับ severe agitation; antipsychotic อาจใช้ตามบริบท
• หาก life-threatening hyperthermia (core temp > 40^oC) ให้ rapid active cooling ตามหัวข้อ hyperthermia ไม่ใช้ prolonged physical restraint โดยไม่มี sedation
• Coronary vasospasm/hypertensive emergency: พิจารณา nitrate, phentolamine หรือ calcium channel blocker ตามสภาพผู้ป่วย
• ไม่แนะนำ β-blocker สำหรับ cocaine-associated coronary vasospasm/hypertensive emergency; ข้อความนี้ไม่ใช่การห้าม β-blocker ในผู้ที่มีประวัติใช้ cocaine ทุกสถานการณ์
• Cocaine-associated wide-complex tachycardia หรือ arrest: sodium bicarbonate หรือ lidocaine เป็นทางเลือกที่สมเหตุผล; พิจารณา ECLS ใน refractory cardiogenic shock

Local anesthetic systemic toxicity (LAST)

• หยุด local anesthetic ดูแล airway/oxygenation ลด hypoxia/acidemia ให้ benzodiazepine สำหรับ seizure และ 20% IV lipid emulsion ใน life-threatening LAST
• ขนาดจาก ASRA checklist: น้ำหนัก <70 kg ให้ **1.5 mL/kg over 2–3 min แล้ว 0.25 mL/kg/min**; >70 kg ใช้ประมาณ 100 mL bolus แล้วประมาณ 250 mL over 15–20 min
• หากยัง unstable อาจ repeat bolus และเพิ่ม infusion เป็นสองเท่า; ให้ต่อ >15 นาทีหลัง hemodynamics stable โดย maximum total lipid dose 12 mL/kg
• LAST resuscitation มีข้อปรับเฉพาะตาม ASRA: หากใช้ epinephrine เลือกขนาดต่ำกว่า standard โดยเริ่ม <1 mcg/kg และหลีกเลี่ยง vasopressin, β-blocker, CCB และ local anesthetic เพิ่มเติม ข้อนี้มาจาก ASRA checklist ไม่ใช่ข้อปรับที่ระบุไว้ใน AHA Part 10 ทุกราย
• Sodium bicarbonate อาจใช้เมื่อ life-threatening wide-complex tachycardia; ECLS อาจใช้ใน refractory cardiogenic shock

Sodium channel blocker / tricyclic antidepressant (TCA)

• ECG ที่มักพบก่อน ventricular arrhythmia ได้แก่ prolonged QRS (> 100 msec), RAD (R wave > 3 mm in aVR)
• ให้ sodium bicarbonate สำหรับ life-threatening TCA/tetracyclic toxicity เช่น hypotension, ventricular arrhythmia หรือ cardiac arrest; พิจารณาใช้ในสาร sodium-channel blocker อื่น
• ตัวอย่าง bolus 50-150 mEq (1–3 mEq/kg) IV then 150 mEq/L IV 1-3 mL/kg/h แล้วประเมิน BP และ QRS เพื่อพิจารณาให้ซ้ำ; ไม่รอ QRS >120 ms หากมี clinical toxicity รุนแรงแล้ว
• ติดตาม pH, sodium และ potassium; หลีกเลี่ยง excessive alkalemia โดยทั่วไปไม่ให้ pH >7.55 หรือ Na >155 mEq/L ตาม supportive text ของ AHA
• พิจารณา VA-ECMO ใน refractory cardiogenic shock; controlled hyperventilation ร่วม bicarbonate อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจแล้ว
• อาจพิจารณา class Ib antiarrhythmic (lidocaine) ถ้าเกิด cardiotoxicity จาก class Ia หรือ Ic sodium channel blocker
• อาจพิจารณา IV lipid emulsion ใน life-threatening sodium channel blocker ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น

Digoxin / cardiac glycoside toxicity

• ให้ digoxin-specific antibody fragments (digoxin-Fab) ใน life-threatening digoxin/digitoxin poisoning
• Acute overdose 10-20 vial (หรือ 1 vial ต่อ 0.5 mg digoxin ingestion)
• Chronic poisoning: vials = serum digoxin (ng/mL) x kg / 100
• Cardioactive steroids plants: 1200 mg (30 vials)
• Fab เป็นทางเลือกที่สมเหตุผลในพิษคางคกและ yellow oleander; cardiac glycoside อื่นอาจพิจารณา
• ขนาด Fab ขึ้นกับชนิดการได้รับพิษ ปริมาณ ระดับยา และความรุนแรง ใช้ protocol เฉพาะร่วม toxicologist
• Lidocaine หรือ phenytoin อาจใช้ระหว่างรอ Fab ใน ventricular arrhythmia; dialysis ไม่ใช่การรักษาเพื่อกำจัด digoxin อย่างมีประสิทธิผล

Cyanide

• ให้ hydroxocobalamin ใน life-threatening suspected cyanide poisoning โดยไม่รอ confirmatory testing พร้อม airway/ventilatory/circulatory support และ oxygen
• ผู้ใหญ่ 5 g (70 mg/kg) IV over 15 min; อาจให้ซ้ำ 5 g over 15 min–2 h ตามความรุนแรงและการตอบสนอง รวมไม่เกิน 10 g ตาม prescribing information
• หาก hydroxocobalamin ไม่พร้อม ให้ sodium nitrite 300 mg (6 mg/kg) + sodium thiosulfate 12.5 g (250 mg/kg); หากมี CO poisoning ร่วม เช่น smoke inhalation พิจารณา sodium thiosulfate เดี่ยวเมื่อ hydroxocobalamin ไม่พร้อม เนื่องจาก nitrite อาจเพิ่ม methemoglobinemia และลด oxygen-carrying capacity
• Sodium thiosulfate ร่วม hydroxocobalamin อาจพิจารณา แต่ไม่จำเป็นต้องให้ร่วมทุกราย

Methemoglobinemia

• ให้ methylene blue (1-2 mg/kg q 1 h as need) ใน life-threatening methemoglobinemia โดยพิจารณาข้อห้าม/ความเสี่ยง โดยเฉพาะ G6PD deficiency
• หากไม่ตอบสนอง อาจพิจารณา exchange transfusion หรือ hyperbaric oxygen; ascorbic acid อาจใช้เมื่อ methylene blue มีข้อห้ามหรือไม่พร้อม ไม่ใช่ยาทดแทนที่ออกฤทธิ์รวดเร็วเท่ากัน
• ไม่แนะนำ N-acetylcysteine เพื่อรักษา life-threatening methemoglobinemia ในผู้ใหญ่

Organophosphate / carbamate poisoning

• ให้ atropine (1-2 mg [0.02 mg/kg] doubled q 5 min) ทันที เมื่อมี life-threatening cholinergic toxicity; titrate จน bronchorrhea/bronchospasm และ perfusion ดีขึ้น ขนาดรวมอาจสูงกว่าการรักษา bradycardia ทั่วไปมาก ไม่ใช้เพดาน 3 mg ของ ACLS bradycardia
• ดูแล airway/ventilation และ early intubation ตามความเหมาะสม; benzodiazepine สำหรับ seizure/agitation
• Pralidoxime (2 g [20-50 mg/kg] IV over 15-30 min) เป็นทางเลือกที่สมเหตุผลใน organophosphate poisoning; หลักฐานสำหรับ carbamate ไม่ชัดเจน หากไม่ทราบชนิด cholinesterase inhibitor ไม่ควรงด oxime เพียงเพราะยังแยกชนิดไม่ได้
• ใช้ PPE และทำ dermal decontamination ป้องกัน secondary exposure
• หลีกเลี่ยง succinylcholine/mivacurium เพราะ paralysis อาจยืดเยื้อ

Volatile hydrocarbon poisoning

• ให้ supportive care และรักษา ventricular arrhythmia; β-blocker อาจพิจารณา ใน ventricular arrhythmia ที่ไม่ตอบสนองต่อ standard treatment โดยปรึกษา toxicologist

Carbon monoxide (CO) poisoning (อ้างจาก CDC)

• ให้ 100% oxygen ตรวจ COHb ด้วย co-oximetry และพิจารณา HBO เมื่อมี neurological impairment/หมดสติ, cardiac involvement, severe acidosis หรือ COHb >25–30% โดยใช้ clinical context ร่วม ไม่ใช้ COHb เพียงตัวเดียว; pregnant patients ควรปรึกษา HBO โดยมี threshold ต่ำกว่าทั่วไป

 

ECLS / ECPR ในสถานการณ์พิเศษ

พิจารณาเรียกทีม ECLS ตั้งแต่ต้นในผู้ป่วยที่คัดเลือกแล้วและมีสาเหตุแก้กลับได้ เช่น hypothermia, PE, poisoning, anaphylaxis, asthma หรือ arrest หลัง cardiac surgery/intervention ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา VA-ECMO เป็น bridge ขณะรักษาสาเหตุ ไม่แทน antidote, definitive intervention หรือ high-quality CPR

 

เอกสารอ้างอิง

1.       Cao D, et al. Part 10: Adult and Pediatric Special Circumstances of Resuscitation: 2025 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation. 2025;152(suppl 2):S578–S672. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001380. อ่านคำแนะนำผ่าน AHA CPR & ECC.

2.       AHA 2025 Part 9: Adult Advanced Life Support.

3.       ASRA Local Anesthetic Systemic Toxicity Checklist, 2020. ใช้เสริมรายละเอียด LAST โดยแยกจากข้อแนะนำ AHA.

4.       Utah Poison Control: High Dose Insulin Euglycemia protocol. Protocol updated 26 Aug 2022; ใช้เสริมตัวอย่างขนาด HIE.

5.       Utah Poison Control: BB/CCB Initial Resuscitation. ใช้เสริมตัวอย่าง calcium/glucagon dosing ไม่ใช่ให้ยาทั้งชุดทุกราย.

6.       CYANOKIT prescribing information — DailyMed.

7.       CDC Clinical Guidance for Carbon Monoxide Poisoning.

ปรับปรุงจากข้อความ Specific Circumstances of Resuscitation ของ ER Goldbook ตรวจทานวันที่ 1 ตุลาคม 2026