Acute contrast reactions: Management & Evaluation

Acute contrast reactions: Management & Evaluation

Management
1. ภาพรวม

• Acute reaction หมายถึงอาการภายใน 1 ชั่วโมง หลังได้รับ contrast โดยส่วนใหญ่เกิดภายใน 20 นาที และปฏิกิริยาที่คุกคามชีวิตส่วนใหญ่เกิดในช่วงนี้
• Nonionic low-/iso-osmolar iodinated contrast: เกิด acute reaction ประมาณ 0.15–0.7% โดย >98% เป็นอาการเล็กน้อย; เสียชีวิต <1:170,000
• Gadolinium: เกิดประมาณ 0.02–0.09% โดย >96% เป็นอาการเล็กน้อย
• ไม่มี cross-reactivity ที่คาดหมายระหว่าง iodinated contrast, gadolinium และ ultrasound microbubble contrast ประวัติแพ้ชนิดหนึ่งจึงไม่ได้ห้ามใช้อีกกลุ่มโดยอัตโนมัติ
• ปัจจัยเสี่ยงสำคัญของ allergic-like reaction คือ เคยมีปฏิกิริยารุนแรงต่อ contrast กลุ่มเดียวกัน

2. แยก allergic-like กับ physiologic reaction

ลักษณะ	Allergic-like	Physiologic
กลไก/ความสัมพันธ์กับขนาดยา	Idiosyncratic ไม่สัมพันธ์กับขนาดยา และเกิดได้ตั้งแต่ครั้งแรก	สัมพันธ์กับขนาดและความเข้มข้น จากผล chemotoxic/osmotic
ผิวหนัง/เยื่อบุ	คัน ลมพิษ แดง บวม จาม น้ำมูกไหล	ร้อนวูบวาบ หนาวสั่น
ทางเดินหายใจ	เสียงแหบ stridor, bronchospasm, ไอซ้ำ ๆ	Pulmonary edema อาจเกิดจากผลต่อหัวใจ
ระบบไหลเวียน	Anaphylactic shock มักมี hypotension + tachycardia	Vasovagal มักมี hypotension + bradycardia; อาจมี hypertension, arrhythmia
อื่น ๆ	อาการหลายระบบร่วมกัน	คลื่นไส้ อาเจียน รสโลหะ ปวดศีรษะ เจ็บหน้าอก ชัก

หากมีลักษณะผสมหรือแยกไม่ได้ ให้รักษาเป็น allergic-like reaction ก่อน โดยเฉพาะเมื่อมี cardiopulmonary compromise

3. ประเมินทันทีเมื่อมีอาการ

1.       หยุดฉีด contrast และคง IV access

2.       ประเมิน responsiveness และ ABC; ถ้า cardiac arrest ให้เริ่ม ACLS/PALS

3.       ประเมินเสียงพูด เสียงแหบ throat tightness และ stridor เพื่อหา upper airway edema

4.       วัด BP, HR, RR, SpO₂; ติด continuous monitoring หากผิดปกติ

5.       ตรวจผิวหนังและฟังปอดหา wheezing หรือ pulmonary edema

6.       ถ้าปานกลาง–รุนแรง: เรียกทีมช่วยเหลือ ให้ออกซิเจน และบันทึกเวลาอาการ/การรักษาต่อเนื่อง

4. ประเมินความรุนแรงของ allergic-like reaction

ระดับ	ตัวอย่าง
Mild	ลมพิษหรือคันเฉพาะที่ บวมผิวหนังเล็กน้อย คันคอเล็กน้อย คัดจมูก จาม
Moderate	ลมพิษกระจาย หน้า/ริมฝีปากบวมโดยยังไม่หอบ แน่นคอหรือเสียงแหบโดยยังไม่หอบ bronchospasm ที่ไม่มีหรือมี hypoxia เล็กน้อย
Severe	บวมร่วมกับหอบ, stridor/airway compromise, bronchospasm ร่วมกับ hypoxia, anaphylactic shock

Moderate reaction ต้องรักษาและติดตามใกล้ชิด เพราะอาจลุกลามได้ แต่ ไม่ใช่ทุกกรณีต้องให้ epinephrine เช่น ลมพิษกระจายอย่างเดียว

5. การรักษา allergic-like reaction

Epinephrine เป็นยาหลักเมื่อมี anaphylaxis, shock หรือ airway compromise

ข้อบ่งชี้สำคัญ ได้แก่

• อาการหลายระบบ เช่น ลมพิษร่วมกับ wheezing/ไอซ้ำ ๆ/เสียงแหบ
• Hypotension จาก anaphylaxis
• Laryngeal edema เช่น เสียงแหบหรือ inspiratory stridor

ไม่มี absolute contraindication ต่อ epinephrine เมื่อเป็น anaphylaxis

ขนาด epinephrine

วิธีให้	ขนาดและข้อพิจารณา
IM — วิธีแรกที่แนะนำ	ใช้ความเข้มข้น 1 mg/mL ฉีดต้นขาด้านนอก; ให้ซ้ำทุก 5–15 นาที หรือเร็วกว่านั้นตามอาการ
ผู้ใหญ่/วัยรุ่น >25 กก.	0.3 mg IM = 0.3 mL
เด็ก 10–25 กก.	0.15 mg IM = 0.15 mL
ทารก <10 กก.	เอกสารระบุ 0.1 mg IM = 0.1 mL
IV infusion	พิจารณาเมื่อไม่ตอบสนองต่อ IM 2 ครั้ง; ผู้ใหญ่เริ่ม 0.1 mcg/kg/min เพิ่มครั้งละ 0.05 mcg/kg/min ทุก 2–3 นาทีตามการตอบสนอง ต้องใช้ infusion pump และ continuous monitoring
IV bolus	สงวนให้ผู้มีประสบการณ์เมื่อ IM ไม่ได้ผลและให้ infusion ไม่ได้; ผู้ใหญ่ 50–100 mcg slow IV โดยใช้ 0.1 mg/mL; แนะนำหลีกเลี่ยง IV bolus ในเด็ก

ระวังความเข้มข้นและหน่วยยา: IM ใช้ 1 mg/mL ส่วน IV bolus ตามข้างต้นใช้ 0.1 mg/mL; epinephrine ขนาดรักษา anaphylaxis ที่ยังมีชีพจรแตกต่างจากขนาดใน cardiac arrest

รักษาตามอาการร่วม

อาการ	การรักษา
Hypotension/shock	Epinephrine ทันที + rapid isotonic crystalloid; ผู้ใหญ่ NS 1–2 L, เด็ก 20 mL/kg ใน 5–10 นาที ประเมินซ้ำและให้ซ้ำตามความจำเป็น
Laryngeal edema	Epinephrine พร้อมเตรียมจัดการ airway และติดตามใกล้ชิด
Bronchospasm	ให้ inhaled beta₂-agonist เสริม; ถ้ามีอาการระบบอื่นร่วมให้ epinephrine ส่วน mild isolated bronchospasm อาจใช้ bronchodilator อย่างเดียว
ลมพิษ/คันกระจาย	H1 antihistamine เช่น diphenhydramine 25–50 mg IM/IV ในผู้ใหญ่ เพื่อบรรเทาอาการ
Mild localized reaction	เฝ้าดูอาการ อย่างน้อย 30 นาทีและจนกว่าอาการหาย; antihistamine อาจไม่จำเป็น

Antihistamine และ bronchodilator เป็นยาร่วม ไม่สามารถทดแทน epinephrine ในการรักษา shock หรือ upper airway edema ได้ หากให้ antihistamine ที่ทำให้ง่วง ต้องแจ้งผู้ป่วยไม่ให้ขับรถกลับเอง

6. การรักษา physiologic reaction

Vasovagal: hypotension + bradycardia

• ให้นอนราบยกขา และประเมิน perfusion
• หากมี altered mental status, cyanosis หรือ hypoperfusion ให้ rapid IV fluid
• ถ้าไม่ตอบสนองต่อ fluid เริ่มต้น ให้ atropine:
• ผู้ใหญ่ 0.6–1 mg IV ซ้ำทุก 3–5 นาที รวมไม่เกิน 3 mg
• เด็ก 0.02 mg/kg IV, สูงสุดครั้งละ 0.5 mg ซ้ำได้อีก 1 ครั้งใน 3–5 นาที รวมสูงสุด 1 mg

อาการอื่น

• Mild flushing, chills, nausea, metallic taste: มักหายเอง ให้ reassurance และเฝ้าดู
• Hypertension ไม่มีอาการ: มักชั่วคราว ติดตามจนลดลง; หากมี acute end-organ injury รักษาเป็น hypertensive emergency
• Chest pain, arrhythmia, pulmonary edema, seizure: ประเมินและรักษาตามกลุ่มอาการ ไม่ควรสรุปว่าเป็นการแพ้ทั้งหมด

7. หลังควบคุมอาการ

• Moderate/severe reaction ควรส่ง ED หรือพื้นที่ที่ติดตามอาการต่อเนื่องได้; เกณฑ์สังเกต ≥30 นาทีข้างต้นใช้กับ mild allergic-like reaction ไม่ใช่เกณฑ์จำหน่ายหลัง anaphylaxis
• บันทึก ชื่อ contrast ที่แน่นอน ขนาด วิธีให้ เวลาเริ่มอาการ อาการและระยะเวลา vital signs ยาที่ให้และการตอบสนอง
• ระบุทั้ง ชนิดปฏิกิริยา: allergic-like/physiologic และ ความรุนแรง: mild/moderate/severe เพื่อใช้วางแผนการตรวจครั้งต่อไป

Serum tryptase

พิจารณาใน severe reaction โดยเฉพาะเมื่อแยก allergic-like กับ physiologic ไม่ชัดเจน

• เก็บช่วง 30 นาทีถึงไม่เกิน 4 ชั่วโมง หลังเริ่มอาการ
• เก็บ baseline อีกครั้ง >24 ชั่วโมงหลังอาการหาย เพื่อเปรียบเทียบ
• ค่าสูงสนับสนุน mast-cell activation แต่ ค่าปกติไม่ตัด anaphylaxis
• ไม่รอผลตรวจเพื่อเริ่มรักษา

---

การประเมินภูมิแพ้ในผู้ป่วยที่เคยมี Immediate hypersensitivity ต่อสารทึบรังสี

1. แยก hypersensitivity ออกจาก physiologic reaction ก่อน

Immediate reaction เกิดภายใน ไม่กี่นาทีถึง 1 ชั่วโมง หลังให้ contrast ส่วน delayed reaction เกิดหลังหลายชั่วโมงถึงหลายวัน และไม่ใช่ขอบเขตหลักของบทความนี้

กลุ่ม	ลักษณะสำคัญ
Immediate hypersensitivity reaction: IHR	ลมพิษ angioedema ผื่นแดงกระจาย เสียงแหบ/stridor จาก laryngeal edema, bronchospasm และ hypotensive shock
Physiologic reaction	ร้อนวูบวาบ หนาวสั่น รสโลหะ คลื่นไส้อาเจียน เจ็บหน้าอก arrhythmia ชัก hypertension หรือ vasovagal ที่มี hypotension + bradycardia

IHR อาจเป็น IgE-mediated โดยเฉพาะรายรุนแรง หรือเกิดจาก non-IgE mast-cell activation เช่นผ่าน MRGPRX2 จึง เกิดได้แม้ไม่เคยได้รับสารนั้นมาก่อน และผล skin test ลบไม่ตัดปฏิกิริยาแบบ non-IgE

2. แนวคิดป้องกันการเกิดซ้ำ

เปลี่ยนจาก ให้ premedication เป็นมาตรการแรกทุกราย มาเป็น ประเมินความเสี่ยงและเลือก contrast คนละตัวกับ culprit agent

• การเปลี่ยนสารเป็นองค์ประกอบสำคัญของการลด recurrence
• ผู้ที่เคยเกิดปฏิกิริยารุนแรงยังเกิดซ้ำได้ แม้ได้รับ glucocorticoid premedication
• Skin testing มีเป้าหมายสำคัญเพื่อ ระบุสารทางเลือกที่น่าจะทนได้
• ไม่ควรถือว่า premedication หรือผลทดสอบลบรับประกันความปลอดภัย

3. ใครควรส่งประเมินโดยแพทย์ภูมิแพ้

สถานการณ์	บทบาทของ skin testing
Recent severe IHR/anaphylaxis และคาดว่าจะต้องใช้ contrast อีก	เป็นข้อบ่งชี้ชัดที่สุด โดยเฉพาะเคยมี hypotension/cardiovascular compromise
Breakthrough reaction แม้ให้ premedication	อาจช่วยระบุ culprit และสารทางเลือก
Mild/moderate IHR เช่น urticaria/angioedema หรือ isolated bronchospasm	แนวทางต่างกัน: American consensus เน้น severe reaction ส่วนยุโรป/เกาหลีครอบคลุมกว้างกว่า
ไม่เคยมี IHR ต่อ contrast	ไม่ใช้ skin test เพื่อ screening
มี atopy, แพ้ยาอื่น, asthma, cardiac disease, mastocytosis หรือใช้ beta-blocker อย่างเดียว	ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ทดสอบ แม้บางภาวะอาจเพิ่มความรุนแรงหากเกิดปฏิกิริยา

ควรทดสอบโดยผู้เชี่ยวชาญ drug allergy ในสถานที่พร้อมรักษา anaphylaxis เพราะมีโอกาสเกิด systemic reaction จากการทดสอบ แม้พบน้อยมาก

4. เวลาและวิธีทดสอบ iodinated contrast

ช่วงเหมาะสม: 2–6 เดือนหลังปฏิกิริยา

• ทดสอบเร็วหรือช้ากว่าช่วงนี้อาจพบผลบวกน้อยลง
• หากเหตุการณ์ผ่านมาหลายปี ยังทดสอบได้ แต่ต้องแปลผลลบอย่างระมัดระวัง
• การที่ skin reactivity ลดลงตามเวลา ไม่ได้ยืนยันว่าการแพ้หายแล้ว

ทดสอบทั้ง culprit agent หากทราบชื่อ และสารทางเลือกหลายตัว ที่มีใช้จริงในหน่วยรังสี พร้อม histamine และ saline controls

ขั้นตอน	วิธีตามเอกสาร
Skin prick test ก่อน	ใช้ contrast ไม่เจือจาง
หาก prick test ลบ → Intradermal test	โดยทั่วไปใช้ความเจือจาง 1:10 ประมาณ 30–32 mg iodine/mL
ปริมาณ intradermal	ประมาณ 0.02 mL ให้เกิด initial bleb ราว 5 mm
Prick test บวก	Wheal ≥3 mm พร้อม surrounding erythema ภายใน 15–20 นาที โดยแปลร่วมกับ controls
Intradermal test บวก	Wheal โตจากขนาดเริ่มต้น ≥3 mm พร้อม erythema ที่ประมาณ 20 นาที

Skin prick test มี sensitivity ต่ำ จึงต้องทำ intradermal test ต่อเมื่อผล prick ลบตามข้อบ่งชี้

5. การแปลผล: ผลลบช่วยเลือกสาร แต่ไม่รับประกันว่าจะไม่เกิดซ้ำ

• ผลบวก: สนับสนุน mast-cell–mediated reaction แต่ยังไม่พิสูจน์ว่าเป็น IgE-mediated เสมอไป → หลีกเลี่ยงสารที่ทดสอบบวก
• ผลลบต่อ culprit: ไม่ตัด clinical reactivity จึงยังควรเลือก สารอื่นที่ทดสอบลบ
• Negative predictive value ของ iodinated contrast skin testing ในงานศึกษาส่วนใหญ่ 91–100%; meta-analysis ประมาณ 95%
• พบผลบวกบ่อยขึ้นเมื่ออาการเดิมรุนแรง: meta-analysis พบ intradermal test บวกประมาณ 17% ใน IHR ทุกระดับ เทียบกับ 52% ใน severe IHR

ข้อมูลสนับสนุนประโยชน์ของการเลือกสารตามผลทดสอบ แต่ยังมี recurrence ได้ ตัวอย่างการศึกษาเกาหลีพบเกิดซ้ำ 15% เมื่อใช้สารตามคำแนะนำจากผลทดสอบ เทียบกับ 53% เมื่อไม่ใช้ตามคำแนะนำ โดยทุกคนได้รับ premedication และเป็นข้อมูลที่มีข้อจำกัดด้านการเปรียบเทียบกลุ่ม

6. Cross-reactivity ภายในกลุ่ม iodinated contrast

• ผู้ป่วยอาจตอบสนองต่อสารมากกว่าหนึ่งตัว; meta-analysis พบประมาณ 39% มี reactivity ต่อ ≥2 agents จาก skin testing หรือ graded challenge
• ยังไม่มีรูปแบบ cross-reactivity ที่ทำนายได้แน่นอนจากโครงสร้างเพียงอย่างเดียว
• ความคล้ายของ side chain อาจมีบทบาท จึงพิจารณาสารที่ side chain ต่างจาก culprit หากทำได้
• การแบ่ง ionic/nonionic หรือ monomer/dimer อย่างเดียว ไม่เพียงพอสำหรับเลือกสารที่ปลอดภัย
• ควรใช้ผลทดสอบร่วมกับข้อมูลสารที่มีจริงในโรงพยาบาล

7. Graded challenge / Drug provocation testing: DPT

ไม่ใช่การตรวจ routine ใช้เฉพาะรายในศูนย์เชี่ยวชาญ เช่น ผู้เคย anaphylaxis รุนแรงและจำเป็นต้องได้รับ contrast ซ้ำในอนาคต

• ใช้เฉพาะสารที่ skin test ลบ
• ให้ incremental doses ภายใต้การดูแลของแพทย์ภูมิแพ้ และพร้อมกู้ชีพ
• ยังไม่มี protocol หรือขนาดรวมที่เป็นมาตรฐานและผ่าน validation
• ไม่ควรตีความว่าการทน “test dose” ปริมาณเล็กน้อยรับประกันการทนขนาดตรวจจริง
• ประเมินการทำงานของไตก่อน โดยเฉพาะ ongoing AKI หรือ eGFR <30 mL/min/1.73 m²

8. Gadolinium-based contrast agents: GBCA

IHR มีอาการคล้าย iodinated contrast โดยพบบ่อยเป็น urticaria; anaphylaxis พบได้น้อยแต่เกิดตั้งแต่ exposure แรกได้

Meta-analysis ในเอกสารพบ:

• IHR ทั้งหมดประมาณ 9.2 ต่อ 10,000 administrations
• Severe IHR ประมาณ 0.52 ต่อ 10,000 administrations

การประเมิน

• ทบทวนประวัติ ชื่อ GBCA อาการ ความรุนแรง และ acute tryptase หากมี
• Skin prick test ใช้ ไม่เจือจาง
• Intradermal test ใช้ 1:10
• ไม่ควรใช้ undiluted GBCA สำหรับ intradermal เป็นมาตรฐาน เพราะอาจเกิด irritant/nonspecific positive
• ทดสอบ culprit และสารทางเลือกต่าง molecular structure class; หลีกเลี่ยงสารที่ทดสอบบวก

ข้อมูล NPV ดูดี แต่จำนวนผู้ป่วยยังน้อย จึงไม่ควรตีความเทียบเท่าหลักฐานขนาดใหญ่

การเลือกสารครั้งถัดไป

ผู้เคย moderate/severe IHR ควรพิจารณาการตรวจทางเลือกที่ตอบคำถามทางคลินิกได้ หรือประเมินภูมิแพ้เพื่อเลือก skin test-negative GBCA

การศึกษาย้อนหลังในผู้เคย mild IHR พบ recurrence:

การให้ GBCA ครั้งถัดไป	อัตราเกิดซ้ำ
ตัวเดิม	26%
เปลี่ยนตัว แต่ molecular structure class เดิม	12%
เปลี่ยนเป็นคนละ molecular structure class	6%

ยังไม่พิสูจน์ประโยชน์ของ premedication ในการป้องกัน GBCA IHR ซ้ำ และในการศึกษาข้างต้นไม่พบประโยชน์เพิ่มจากการเปลี่ยนสาร

9. Basophil activation test: BAT

ยังเป็น investigational/adjunct test ไม่ใช่ตัวแทน skin testing หรือ clinical assessment เพราะ sensitivity แปรผันและข้อมูล predictive value ยังจำกัด

ประเด็นใช้จริง: บันทึก ชื่อสารที่ก่อเหตุ อาการ เวลาเริ่ม และความรุนแรงให้ชัด; ผู้เคย severe IHR ควรส่งแพทย์ภูมิแพ้ โดยเหมาะที่สุดใน 2–6 เดือน เพื่อช่วยเลือกสารทางเลือก และการให้ครั้งถัดไปต้องมีแผนรับมือ anaphylaxis แม้ผลทดสอบลบหรือได้รับ premedication แล้ว